【手術同意書】沒有更好的治療方式？腦出血沒說替代方案可以嗎？

真實案例

Jacky因為頭痛、頭暈及左側肢體無力到醫院的急診就診，急診醫師趕緊安排腦部電腦斷層後，結果竟然是自發性腦出血。

但才不到幾個小時，Jacky的病況就臨時發生變化，急轉直下、意識不清。此時神經外科大仁醫森判斷需要緊急開刀治療，以挽救Jacky的性命。

擔任手術助理的總醫師趕緊向家屬解釋手術的必要性及風險，在家屬簽完同意書一小時後，主治醫師大仁醫森開始執行開顱及腦室引流管的置放手術。

手術雖然成功，但Jacky在住院期間卻併發了中樞神經細菌感染，2週後仍然不幸身故。

家屬決定控告醫院，要求醫院應該要賠償300餘萬。

 

問題

1. 執刀醫師是否必須親自告知手術風險？
(O) 必須親自告知
(X) 不一定要親自告知

2. 醫師若主張當時除了開刀，並沒有其他其他更好的治療方式，你覺得法院會怎麼判決呢？
(O) 若無其他更好方式，就算沒有說明替代治療也沒闗係
(X) 不行，就算沒有其他更好方式，也要提供給病人選擇

 

法院看法

病人家屬已簽署手術同意書，且同意書皆載明手術風險

病人家屬親自簽名的『手術同意書』，第1項就已經明確記載：

疾病名稱：顱內出血、右側
建議手術名稱：開顱及血腫清除，腦室引流管置放
建議手術原因：意識昏迷、腦部受血塊嚴重壓迫，顱內壓上升，有生命危險

另外同意書上也記載「術中術後併發症，如感染、出血、心肌梗塞、中風、癲癇、癱瘓、植物人、甚至死亡，皆已告知家屬」等內容，大仁醫森當天晚間8 時30分有簽名確認，而且病人家屬也親自勾選「我瞭解這個手術必要時可能會輸血：我同意輸血」，以及「醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。…我瞭解這個手術可能是目前的最適當選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。」

 

病人家屬術前應有充足時間閱讀手術同意書

「病患家屬並在當天晚上9 時45分在同意書人簽名欄處簽名同意，可以知道大仁醫森在當天晚上10時45分為病患作開顱手術清除血腫以及腦室引流管放置術前，病患家屬應該有時間可以閱讀手術同意書，並向醫院或大仁醫森表示意見與疑慮，由此可以認定大仁醫森有將病患的手術內容、必要性、進行方式、治療風險、常見併發症及副作用、治療成功率等詳細確實告知病患家屬，並沒有侵害病人的醫療自主決定權。」

 

執刀醫師或由其他醫療人員說明，並不是判斷告知義務的主要依據

「告知方式應該是以該告知的內容，能不能讓病患充分理解為判斷，至於是不是由實際施行手術的醫師親自、或是交由醫療機構的其他人員作說明，並不是判斷是否履行告知義務的主要依據。」

 

緊急進行開顱血塊手術為當時唯一最佳選擇，未告知其他術式並不影響病患手術選擇與否

「臺灣神經外科醫學會鑑定結果也認為『自發性腦出血處置，目前只有開顱血塊清除手術『可能有機會』降低腦出血病患的死亡率，其餘像內視鏡、立體定位血塊抽吸等仍然無法證實對病患實質的好處』，所以本案依照病患當時的病情，大仁醫森為病患緊急進行的開顱血塊清除手術，是當時唯一的最佳選擇，所以病人端主張大仁醫森沒有告知有其他手術療法，如內視鏡或立體定位手術等，顯然和病患的死亡沒有因果關係，更不會影響病人是否選擇本次的手術治療。」

 

判決結果

大仁醫森沒有違反醫療常規，也沒有違反告知義務，不用賠償。

本題解答：
1. 主治醫師是否必須親自告知手術風險？
(B) 不一定要主治醫師親自告知，重點在病人有沒有確實瞭解

2. 家屬認為醫師沒提供替代方案，但醫師主張當時除了開刀，並沒有其他更好的治療方式，你覺得法院會怎麼判決呢？
(A) 緊急情況下，若無其他更好方式，那也只能先開刀處理

 

大仁哥碎碎唸

這一篇主要是要跟大家分享兩個觀念：1. 手術是否必須由執刀醫師親自說明？ 2. 如果手術沒有替代方案，那怎麼辦？

第1個問題，手術是否必須由執刀醫師親自說明？在這個判決中，法院的看法是「告知方式係應以該告知之內容，能否使病患充分理解與自身醫療行為有關之資訊為判斷，至於是否為實際施行手術之醫師親自或交由醫療機構之其他人員為說明，尚非判斷已履行告知義務之主要論據」，白話文的意思是：「病人只要有懂，誰講都沒關係；病人只要不懂，誰講都不算數」，所以由誰來講不是重點，病人懂了才是重點。

第2個問題，如果手術沒有其他替代方案呢？學理上的確仍必須解釋風險或替代方案沒錯，然而在這個案例中，因為病人病情危急，當下緊急進行的開顱手術是唯一最佳選擇。也就是說，當時要救病人唯一的辦法就是開刀，而且是開「開顱血塊清除術」，如果沒有進行此手術，那病人就更沒機會存活。因此法官認為，有沒有告知其他術式並不會影響開刀的選擇決定，本案例中，法官的看法是醫師已經用最好的方法來挽救病人性命，此時就算解釋其他可能之方式，也無法改變唯一可以治療病人的此種開刀方式，因此法官認為就算沒有講，也不會改變後來的結果。

分享這個案例的目的不是要各位醫師們「不用去解釋手術風險」哦！而是要讓大家安心，法律的規範其實是建立在保護病人及確保醫病溝通之上，因此緊急手術時，如果已實質解釋過手術內容，事後萬一發生併發症，是不用太擔心病患的提告的。

 

參考判決

臺灣臺北地方法院 103 年度 醫 字第 29 號判決(104.12.31)
臺灣高等法院 105 年度 醫上 字第 8 號判決(107.09.18)
最高法院 109 年度 台上 字第 868 號判決(109.10.14)

 

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