眼瞼手術術後感染,醫師要不要賠償呢?

「上一次給大仁醫森開完眼瞼後,眼睛竟然反覆感染,我實在無法接受!」可麗娜小姐憤憤不平地說。

「我要告大仁醫森,因為那一天我右眼不舒服,到他的眼科診所檢查後,大仁醫森卻沒有用儀器檢查,只用手指翻開我的眼皮,就說我有青光眼,還說我眼壓過高需要進行眼瞼內翻的矯正手術。

手術時,大仁醫森沒叫我穿手術衣,他也沒有戴任何的無菌手套或防護裝備,我甚至還聞到大仁醫森手指有濃濃的煙味。

手術後沒多久,我的右眼就出現紅腫的情形,一個星期回診所拆除全部縫線後,大仁醫森就說我感染急性濾泡性結膜炎、眼瞼蜂窩組織炎及膿瘍,後來追蹤時,他還在我的眼瞼和眼尾各肌肉注射1針的萬古黴素Vancomycin 150毫克,導致我疼痛難耐,隔日眼睛腫到無法睜開,眼球還無法露出來!」

「大仁醫森違反醫療常規,我要求他賠償!」

 

問題

請問大仁醫森哪個部分違反醫療常規?大仁醫森必須賠償可麗娜小姐嗎?(單選)

(A) 大仁醫森沒仔細檢查眼壓就安排眼瞼手術,必須賠償
(B) 大仁醫森手術過程無菌觀念不足,必須賠償
(C) 大仁醫森肌肉注射Vancomycin,必須賠償
(D) 大仁醫森沒有違反醫療常規,不用賠償

 

鑑定報告怎麼看

雖然無法確認病人是否有青光眼,但眼瞼內翻手術符合醫療常規

「臨床上,對於青光眼的診斷,必須仰賴客觀檢查,包括眼壓測量、眼底視神經檢查、視野檢查、光學同調斷層檢查及細隙燈檢查等。這案例中依照門診病歷紀錄的檢查資料,無法確認病人是否確實罹患青光眼,而且就眼瞼內翻而言,一般並不至於會造成眼壓過高。至於病人因右眼眼瞼內翻合併倒睫毛及角膜表淺病變,大仁醫森建議進行眼瞼內翻矯正手術作為治療方式,符合醫療常規」,

 

術後傷口感染的因素眾多,無法證實消毒不當與傷口感染有因果關係

「本案手術術後傷口感染的因素眾多,依美國CDC預防手術部位感染臨床實證指引,建議術後24至48小時手術部位以無菌敷料覆蓋,當敷料移除後,使用無菌生理食鹽水清潔傷口,而預防手術部位感染,換藥前後需確實洗手,換藥時應使用無菌手套、遵循無菌技術,惟未保持傷口清潔、未按時口服抗生素藥物、洗臉時沾濕傷口或傷口上有血痂或分泌物未清潔等,都可能導致感染,但這案件依照病歷紀錄,病人傷口的感染狀況,臨床上並無法證實手術消毒不當與傷口感染兩者之間具有因果關係」

 

萬古黴素不宜用肌肉注射或皮下注射,應該以靜脈注射為主

「本案大仁醫森對於病人眼部傷口感染,給予口服抗生素及眼用抗生素藥水,是適合治療眼部感染的藥物,至於使用萬古黴素(vancomycin)治療,是以靜脈注射為主,不宜用肌肉注射或皮下注射,雖然依照文獻報告,也有使用靜脈注射時,因為藥水外漏而引起疼痛及組織壞死的案例,但仍然應該以靜脈注射為主,大仁醫森使用單次眼皮局部注射vancomycin抗生素,究竟是受限於診所設備無法提供定時的靜脈注射,所採取的權宜之計?或其他原因並不明。但是否因為沒有採取靜脈注射方式注射vancomycin而造成感染擴大或肌肉壞死,依照病歷紀錄,並無法判定」

 

法院判決這麼說

傷口感染無法只歸因於醫師,不能因此認為有過失

「本件就大仁醫森有無於手術前消毒、手術過程中有無穿戴無菌手套及防護醫具,或可麗娜有無穿著手術衣等內容,證人即手術時在場的診所驗光師,證稱:「我不知道大仁醫森手術前有沒有進行刷手的消毒,也忘記大仁醫森手術中有沒有穿防護衣,我手術當天只是幫忙將器材遞給大仁醫森,通常是醫生需要無菌的東西才會請我幫忙拆給醫生用,手術中大仁醫森有戴無菌手套。」這與可麗娜所說大仁醫森在手術中沒有戴無菌手套的指訴不符。又就算認為大仁醫森沒有確實進行手部消毒及穿戴防護衣帽、無菌手套,但可麗娜術後傷口感染的因素眾多(如術後照護不當、暴露於感染危險場所等),本件傷口發生感染既然不能只歸因於大仁醫森沒有確實穿戴防護衣帽及無菌手套,那就不能認為大仁醫森有什麼業務過失傷害的犯行。」

 

萬古黴素應以靜脈注射為主,肌肉注射可能導致後遺症

「依照鑑定意見,Vancomycin即萬古黴素的治療,應以靜脈注射為主,又依照衛生福利部食品藥物管理署覆函亦稱:依該署核定的藥品仿單,萬古黴素核定的用法是靜脈注射,並說明本品肌肉注射會疼痛,注意事項包括本品對組織有過敏性,需經安全的靜脈注射投與途徑,若由肌肉注射或靜脈注射時不小心滲出,會產生疼痛、軟化和壞死現象,另依照醫學中心回函也說:萬古黴素依據仿單建議,藥物需靜脈滴注,另依照文獻記載,此藥物用肌肉注射會造成肌肉疼痛及壞死等語,明顯可見被告大仁醫森對可麗娜直接注射萬古黴素的醫療處置,的確可能對可麗娜造成肌肉疼痛、組織壞死的後遺症。」

 

依舉證責任分配,醫療處置違反醫療常規,應該認為有疏失

鑑定意見雖然說無法判定大仁醫森使用單次眼皮局部注射,是否是受限於診所設備而採取的權宜之計,也無法判斷是否因為沒有採靜脈注射萬古黴素,而造成感染擴大或肌肉壞死,但可麗娜術後回診均由大仁醫森協助善後,而且醫療處置的資料都是醫方也就是大仁醫森所掌控,而大仁醫森只有泛稱這不是手術的問題、是拆線後傷口沒有完全長好、可麗娜有感染結膜炎,但並沒有具體說明為何就萬古黴素的施打,不採用仿單所表示的靜脈注射方式,而是直接施打在患部,也沒有具體說明他何時診斷原告受到結膜炎感染,因此依照醫療案件舉證責任的分配,本法院認為應該減輕原告可麗娜的舉證責任。而如以上所述,萬古黴素直接施打在患部,對患者本有造成肌肉疼痛、組織壞死後遺症的可能,因此可以認為被告大仁醫森的醫療處置,不但造成可麗娜術後的損害 ,而且此醫療處置違反醫療常規,應該認為有疏失。

 

判決結果

(C) 大仁醫森肌肉注射Vancomycin,必須賠償

被告大仁醫森應給付可麗娜小姐51萬元(醫藥交通費用26萬+精神損害25萬)

 

大仁哥碎碎唸

這個判決結果實在太出乎意料之外了!

可麗娜小姐主張的檢查輕浮、無菌不足等等,不僅都查無實證,也跟傷口感染沒有因果關係。BUT!! 萬古黴素(Vancomycin)仿單與醫療鑑定都認為應該採用靜脈注射,而不是肌肉注射,大仁醫森因為採肌肉注射而被認為違反醫療常規。

接下來則是重點。

各行各業都有「遊戲規則」,而法院判斷醫療糾紛的「遊戲規則」是:當醫療行為違反醫療常規時,醫療方因為掌握所有證據,因此舉證責任會轉移到醫療方,必須舉證證明此行為與結果沒有因果關係、或必須舉更多證據向法院證明他的行為是合理的。在這個故事中,大仁醫森不管是病歷或是醫學文獻,都無法說服法官「肌肉注射萬古黴素」是合理的,因此受到了敗訴的判決。

這裡大仁哥認為,倒不用去批評法官亂判或恐龍法官之類的,因為這就是「遊戲規則」,就跟我們不會去質疑為何足球禁區犯規必須12碼罰球、籃球五犯必須離場。在醫療法律這個領域中,與其對判決不滿、怒罵,不如好好地去瞭解醫療法律的「遊戲規則」,才能讓自己可以好好享受,而不會莫名其妙犯規離場。

參考判決

臺灣高雄地方法院 105 年醫字第 11 號民事判決 (106.05.31)

 

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