【醫療常規】因病患要求而給予麻醉，算是違反醫療常規、醫療過失嗎？
原本可以不用麻醉的門診手術，醫師能不能因病人要求而給予麻醉？這樣算違反醫療常規嗎？ 醫師解釋了麻醉風險、病患也簽了麻醉同意書，就可以了嗎？這次的麻醉案例，讓我們來看看法院的觀點吧！
實際案例
30歲的Mary到黑傑克的婦產科診所接受子宮內避孕器置放手術，Mary以前在這間診所接受手術時，曾接受過靜脈麻醉，因此這一次也要求黑傑克醫師同樣作靜脈麻醉。
一般情形時，子宮內避孕器置放手術是不需要施打靜脈麻醉的，現在Mary提了這個要求，如果您是黑傑克醫師，您會同意Mary的要求，為她施打靜脈麻醉再作手術嗎？
(a) 會，靜脈麻醉可以增加病人的滿意度，OK的！
(b) 不會，如果我是診所醫師，病人如此要求，我應該會堅持拒絕
先思考一下，我們再來看黑傑克醫師的選擇哦！
黑傑克醫師最後還是答應了Mary的要求，所以在解釋風險以及拿手術同意書和麻醉同意書給Mary簽名後，隨即就給Mary麻醉並開始施行手術。
萬萬沒想到，Mary接受靜脈麻醉後，卻發生呼吸衰竭及休克，後來Mary雖然急救後有保住一命，但已經因為缺氧性腦病變而導致智能退化。
於是檢察官將黑傑克以業務過失重傷害的罪嫌，向法院起訴。
檢察官主張
醫師並沒有評估Mary有沒有需要麻醉的必要，就給予麻醉，違反醫療常規，有醫療過失的情形。
醫師主張
黑傑克向法官主張他的醫療行為都符合醫療常規，Mary以前也有接受麻醉過，而且Mary這次也已經簽過同意書，都瞭解手術及麻醉的風險了。
你認為呢？
病人要求全身麻醉並簽完同意書後，醫師給予麻醉隨即卻出事，醫師有醫療過失嗎？
(A) 這是病人自己要求的，而且也簽過同意書了，醫師沒有過失
(B) 子宮內避孕器不需要全身麻醉，醫師卻給予全身麻醉，違反醫療常規，有過失
鑑定意見
子宮內避孕器通常不施行麻醉，本案給予麻醉，不符合醫療常規
「一般裝置子宮內避孕器為門診醫療行為，除非情況特殊，通常不施行麻醉。如因情況特殊而有施行麻醉之必要，則需有適當之照顧能力及設備，始符合醫療常規」
「一般醫師裝置子宮內避孕器，不需施行靜脈麻醉。故本案給予麻醉，不符合醫療常規。至於有特別情形，例如子宮太緊等，則可予以麻醉，惟應具有麻醉發生過敏情形之急救設備，如甦醒球等。本案病歷尚未顯示有需要麻醉之情形。」
法院看法
明明有了同意書，為何法官卻不採認？
法院認為：證人在偵查及審理時均說明其在外面等5 至15分鐘左右，護士就衝出來說情況危急，可以證明從病患進入診間到產生呼吸抑制情形時，時間非常短暫，很難想像醫師在這麼短的時間內即詳細說明應予告知的事項、並接受病患諮詢。因此，法院覺得醫師在本案中，沒有在病患就診過程明確告知有無施行麻醉的必要性、風險跟併發症，讓病患可以自行選擇是否接受麻醉，因此而沒有盡到告知說明的義務。
但「有沒有解釋風險」跟「動作上有沒有犯錯」是兩回事，並不是「沒有解釋風險=犯了業務過失罪」或「有解釋風險=沒犯業務過失罪」，刑事上有沒有過失，還是要回歸醫療行為本身有沒有符合醫療常規的判斷才行。
「關於醫師未善盡告知義務，雖屬注意義務之疏失，然就刑事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具反社會性格。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，告知義務之履行與否，與醫療行為之結果並不必然存有相當因果關係，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價為犯罪行為之可能。」
「醫師告知義務之違反與否，與醫療常規違背與否，二者範疇、判斷標準尚非一致，醫師違反告知義務不必然導致其醫療行為違背醫療常規之有過失結果，反之，醫師恪遵告知義務不必然導致其醫療行為均符合醫療常規之無過失結果，仍須就醫師所從事之實際、個別醫療行為綜合分析研判之。」
醫師給予麻醉，不符合醫療常規
這個案例中，由於鑑定報告說：「一般醫師裝置子宮內避孕器，不需施行靜脈麻醉。故本案給予麻醉，不符合醫療常規。」且因此造成不幸結果。所以最後真正影響法院裁決的，還是鑑定報告。法院就此認定給予麻醉不符合醫療常規、醫師有業務過失傷害罪之情形。
除了不該麻醉而麻醉以外，法院另也認為急救的過程有醫療過失。大家如果還有印象，我們上次談了中斷CPR算是醫療過失嗎，跟這次是同一個案例。
因此最後法院認為醫師業務過失的原因主要有2個：1. 手術時不應麻醉而麻醉。2. 急救時不應中斷卻中斷。醫師成立業務過失傷害罪，處有期徒刑6個月，可易科罰金。
大仁哥碎碎唸
這個案例中我們可以注意到，法院以從風險說明到事故發生的時間太短，「殊難想像被告於極短之時間內詳細說明上揭應予告知之事項並接受病患之諮詢」，而沒有盡到告知說明義務。
因此，各位醫師在給病患簽同意書時，除了要解釋清楚以外，一定要留時間讓病患沉澱吸收才行。另外，當病患要求醫師實施「非適應症的醫療行為」，例如本案不該麻醉卻施行麻醉時，更要小心處理，萬一因此而發生事故，醫師可是會被認為「違反醫療常規」，而要負責任的喔！
參考判決
臺灣臺北地方法院刑事判決101年度醫易字第4號
臺灣高等法院刑事判決104年度醫上易字第2號
延伸閱讀
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這樣的判例出來…對病人跟麻醉醫師或者說明的外科醫師可能都不好…
1. 我們直接跟病人說麻醉嚴重風險會死…這本來就可以在5-15分鐘說明完畢的…
2. 病人主張要求麻醉…而且之前已經麻醉過。然之前沒事不代表這次不會產生麻醉過敏反應…病人要有此認知。
3. 此判例一判，舉凡胃鏡、大腸鏡等其他外科醫師或病人因自己因素要求麻醉，即使麻醉醫師有講明風險…是不是如果病人再訴求…仍然可能會因為說明時間短…而無盡到「妥善告知」之認定…若病人發生麻醉問題…需要麻醉醫師負責？（這樣應該會減低醫師針對非必要麻醉的上麻動機）
很多法律的判決其實都回歸到鑑定報告怎麼寫。例如無痛胃鏡、無痛分娩的麻醉雖然不是非麻不可，但已經成為常態，負責鑑定的醫師可能就會寫下「符合醫療常規」。
然而此婦產科的案例，執筆負責鑑定的醫師既然寫下「不符合醫療常規」，那法官當然就依此為判決。
我常說：批評判決並不會對我們有什麼幫助，從判決中學習才可以讓我們避開醫療糾紛。在此判決之下，至少我們可以要求自己多解釋幾分，而不是拿同意書隨便給病患簽一簽就好，不是嗎？
我同意「同意書不是重點」。
施行麻醉的必要性與適應症：尊重病人在解剖學、生理、心理的獨特性，我不敢說完全不符。
與其談「醫療常規」，不如審視以下各點。
急迫程度：我看不出有任何需要在當時馬上進行麻醉的急迫性存在。
（急救無效而放棄前）急救能不能中斷？可以隨便問一位通過ACLS考試的人。
麻醉能力：只能說該醫療院所有「注射藥物讓病人昏迷」的能力，進行安全麻醉的能力則令人存疑，可能連現在的麻醉科R1都不如。（一）即使是十年前，也已經有更安全、藥效更短的靜脈注射藥物在台灣被普遍使用。（二）呼吸道處理明顯外行。（三）ACLS頂多半吊子。不同年份的ACLS準則裡，Airway或Breathing常常被列為第一優先。我還沒在ACLS準則中看過「壓人中」這種急救方式。（四）我還沒提到麻醉中的生理監視器呢。
結論：（一）在台灣，由麻醉外行人施行麻醉時頻頻出事，顯然並非事出無因。（二）我絕不會讓擁有這種麻醉與急救水準的醫療院所對我麻醉。
是的，非常感謝您的意見。
麻醉真的需要麻醉科專業，這是其他專科比不上的。10年前的診所外科自己麻又沒做好病人監測工作、急救過程又出錯，這些都是現在的醫療環境不應該出現的。
感謝麻醉科這10年來為病安做的努力