開刀治腿失敗變截肢？醫師有醫療過失嗎？(下) | 【醫療常規】

14歲的凱特因車禍導致小腿腔室症候群，經豪斯醫師開刀治療後，沒想到後來轉院後卻遭截肢。一審法院判決豪斯醫師無罪，二審法院卻逆轉認為豪斯醫師有醫療過失。豪斯醫師想上訴，但沒想到此案照法規不能上訴三審。因此豪斯醫師深感冤屈。

後來豪斯醫師提出「再審」，高等法院因而重新審理….

 

待釐清疑點1：術後循環狀況如何？到底有沒有組織壞死？

 

醫療鑑定：傷口血液循環良好

「由傷口照片判斷，並無明顯水泡。皮膚傷口邊緣輕微滲出鮮紅色血液，一般表示皮膚血液循環良好。判斷右下肢血液循環良好。 且肌肉部分皆呈現紅色或淡紅，無發白或發黑之現象，應無右下肢肌肉組織大範圍壞死。」

 

法院調查：轉院前，無發生肌肉組織壞死

凱特轉院至醫學中心後，同日凌晨3時許之急診護理記錄記載 「皮膚溫度溫暖、皮膚顏色粉紅、皮膚完整性傷口」、同日凌晨3時22分許始出現「右下肢發紺」等語，從而實難認凱特轉院前其右下肢之血液循環已有欠佳。

 

疑點1結論：

凱特在接受筋膜切開術後，於住院治療期間，其右下肢血液循環均堪稱良好，並未發生右下肢肌肉組織壞死情事。

 

待釐清疑點2：轉院後，醫學中心發現的膝關節脫臼，是何時發生的？

 

醫療鑑定：無法排除膝脫臼發生於轉院過程中

「膝關節脫臼若壓迫膕動脈，如未立即將膝關節復位以解除血管阻塞，於4至6小時內即可造成肌肉組織壞死」

「根據轉院前後所拍攝的照片研判：無法排除右膝部關節脫臼發生於轉院的過程中，而且根據病患轉院至醫學中心時右小腿及足部血液循環尚為良好的照片判斷，脫臼發生的時間應不超過1至2小時」

 

法院調查：膝關節脫臼很可能發生於轉院過程，且病人應自負轉院風險

凱特甚有可能是從醫院轉院後，移動身體並乘坐救護車轉院前往醫學中心之過程中，因搬運、行走、移動等因素而受外力碰撞或搖晃震 動，造成膝關節脫臼，否則無法解釋何以凱特剛至醫學中心時於3時19分拍攝之照片顯示右小腿肢體血液循環良好， 然同時照射X光結果已發現脫臼之現象，此亦應為醫療鑑定判斷脫臼發生時間應不超過1至2小時之理由所在。再者， 醫學中心雖於當日凌晨3時許根據X光片判讀凱特右膝關節已經脫臼，然迄上午約10時32分方進行血管攝影，並發現其右膝膕動脈血管阻塞引發組織壞死及敗血症，其間已有6、7 小時之久，顯然亦符合鑑定報告所稱 「膝關節脫臼若壓迫膕動脈，如未立即將膝關節復位以解除血管阻塞，於4至6小時內即可造成肌肉組織壞死」之病情發展時程。

 

凱特之所以轉院，並非豪斯醫師本於當時醫療情況判斷所為之指示，而是凱特自行辦理轉院之需求，有自動出院志願書在卷可稽，即應由凱特自行承擔轉院過程中之風險，凱特於醫院期間既無發生膝關節脫臼情形，自不能令豪斯醫師對凱特於轉院過程中可能發生之風險及轉院後在醫學中心發現右膝關節脫臼、壓迫膕動脈，進而造成組織壞死必須截肢之結果負責。

 

疑點2結論：

凱特膝關節脫臼並導致動脈阻塞及組織壞死，應是轉院過程後造成。與豪斯醫師無關。

 

待釐清疑點3：凱特車禍剛送至醫院時，豪斯醫師未安排血管攝影，是否符合醫療常規？

 

法院調查：病人術後循環良好，無安排血管攝影並無過失

若發現血管損傷須進行筋膜切開術及血管重建手術，於僅進行筋膜切開術而未能恢復血循或血循不佳時，則應立即執行血管攝影，以查明有否血管損傷，足見重 點應在術後確實掌握觀察患者末梢血液循環是否良好，血管攝影僅在確認血液循環狀況，若血循並無不佳，應非絕對必要執行事項。

 

凱特接受筋膜切開術之術後及接下來住院之數日期間，其右下肢血液循環尚屬良好，足認凱特術後並無下肢末梢血液循環不良，故豪斯醫師縱未依其急診醫囑安排進行血管攝影檢查，亦難認有何疏失；鑑定報告亦同認為：「依入院護理紀錄…並有記載病人『末梢血循可』，此即可判斷病人下肢末梢血液循環已回復。若無血液循環，則會呈現冰冷及皮膚發紺等症狀， 醫師或護理人員極易發現。臨床觀察病人『末梢血循可』， 則未必要施行血管攝影檢查，當發現血液循環障礙或懷疑血管損傷，始須施行血管攝影檢查。本案病人凱特於術後未接受血管攝影檢查，尚難認有違反醫療常規」

 

本件既無法證明凱特在住院期間已發生右膝脫臼，因而壓迫膕動脈之事實，又該院值班醫護人員均未發現凱特右下肢有血液循環障礙或異常，依醫院護理病歷內外科病房身體評估表亦顯示凱特住院期間四肢溫度、脈博均屬正常，且膚色為粉紅，均如前述，是以上開情形評估認定凱特術後血液循環良好，並無不當，縱豪斯醫師未依原先急診醫囑再安排進行血管攝影檢查，亦無過失可言。

 

疑點3結論：未安排血管攝影檢查，並無違反醫療常規

 

待釐清疑點4：沒有病歷記錄記載術後傷口血液循環狀況？

 

法院調查：術後記載與截肢結果並無相當因果關係

則縱認豪斯醫師或其他醫護人員未於術後詳細記載其對於末梢血液循環狀態之照顧紀錄，此部分與一般「醫療常規」有違，或不無疏忽， 然此實非凱特截肢重傷害結果之條件；亦即縱然豪斯醫師依照實際照顧觀察患肢情形，詳細記載其血液循環狀況，亦對於凱特嗣後之重傷害結果並無影響，即難認二者間具有相當因果關係，自不能遽論被告有何過失責任。

 

疑點4結論：就算豪斯醫師沒有記載血液循環狀況，也與後來凱特截肢沒有因果關係

 

法院結論

豪斯醫師沒有醫療過失，改判無罪

 

大仁哥碎碎唸

這個案子竟然於定讞後，由再審途徑翻案了！經歷了11年終於還了醫師清白。這篇文章大仁哥就幫大家整理了法院的判決，方便大家參考。

二審有罪理由「沒寫病程記錄」，理論上與「病人截肢結果」沒（相當）因果關係，理應無罪，但二審法院仍以此認為醫師有醫療過失。大仁哥雖然不認同二審判決，仍法院判決仍提醒我們「術後要寫病程記錄」，所幸，此案經再審判決後，終於翻案。

這個再審判決，也再次整理了一審二審的眾多爭點，例如有無安排血管攝影？病人到底有沒有脫臼、何時脫臼？病人術後傷口循環如何？這個判決條理清晰，非常值得一看！

 

參考判決

臺灣高等法院 107 年再字第 7 號刑事判決

 

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