【醫療常規】建立呼吸道插管失敗怎麼辦？法官說…

困難插管不僅是急診醫師的惡夢，也是所有醫師都害怕遇上的狀況，插管失敗時，不僅病人會有生命危險，連醫師也可能被法官認為違反醫療常規而依業務過失罪被判刑、甚至因此而賠償上千萬。類似新聞案例其實並不少見。

那插管失敗時到底該怎麼辦？真正遇上困難插管時，分秒都是壓力的危機之下，究竟我們該怎麼做才符合醫療常規？法官又怎麼認為呢？

真實案例

一名60幾歲婦人因呼吸困難送至急診，於急診檢查時逐漸呼吸衰竭，資深的急診醫師認為應該執行氣管內管插管以保持血氧濃度，然而此婦人卻屬於困難插管之病人，在醫師嘗試插管失敗後，因身旁只有更沒經驗的年輕醫師，只好自己再繼續嘗試。

後來該資深醫師經過 7次插管失敗、花了一個小時仍然無法插管成功，結果病人不幸因血氧濃度過低導致心跳停止。醫師在實行CPR時，終於照會麻醉科醫師完成氣管內管插管，然而病人卻因缺氧性腦病變成為植物人，昏迷不醒。

檢察官認為醫師插管失敗太多次、病人缺氧時間拖太久，且未找其他醫師幫忙，導致病人昏迷，因此以業務過失重傷害罪起訴該醫師。

問題

請問插管失敗幾次，就必須照會其他醫師幫忙？

鑑定報告

「一位醫師若嘗試插管 3次失敗，應考慮照會其他資深醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師繼續進行插管，或使用特別器具以幫忙插管。」

「一般建議同一施救者插管超過 3次以上失敗，需換手請其他施救者施行氣管內管插管，其主要原因並非插管超過 3次一定會引起併發症， 而是基於第一個施救者經 3次插管失敗，可能手肌肉已疲憊 ，無法繼續做標準插管動作，或是第一個施救者之插管手法並不適合此病人，因此換另一個施救者插管，也許其手法較適合此病人，如此可能增加插管成功機會，減少插管所耗費之時間。」

法院看法

「被告雖為急診醫學主治醫師，並提出中華民國高級心臟救命術指導員證照 ，證明其為資深醫師，惟其已連續插管 7 次，距離開始插管時間已數十分鐘，並曾使用器具插管均未成功之後，當可知或其插管手法不適合此病人，或此病人已有建立人工氣道之需要，自應依醫療準則照會其他資深醫師、麻醉科醫師進行插管，或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道，然依卷附病人之急診醫護生命徵候記錄顯示，被告醫師於上午 7 時 0分第 7次插管失敗之後長達半小時期間，並無任何為病患提供插管或進行氣管切開術等建立穩定呼吸氣道措施之紀錄，及至病人於上午 7 時31分血氧飽和度降至 30% 、心跳停止而須進行心肺復甦術後，始於 7 時33分緊急照會麻醉科醫師為病人進行插管，本件被告醫師為病人實施醫療行為過程中，確有與前述醫療準則不合，而於插管過程耗時過久之延誤無疑，此亦為行政院衛生署醫審會兩次鑑定意見所肯認。」

「本件如前述被告連續插管失敗多次，未及時照會其他資深醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師，於長達半小時期間內未有任何為病患建立穩定呼吸氣道之措施，違背前揭醫療準則所揭示之注意義務，其有應注意、能注意而未注意之過失，洵屬明確。」

大仁哥碎碎唸

這個案例中最特別的就是兩家醫院的鑑定報告都寫「同一施救者插管超過 3次以上失敗，需換手請其他施救者施行氣管內管插管」，因此法官就以此為判決依據，認為該急診醫師就算再資深，也不能自己插管插了 7次失敗，都還沒找支援。

雖然大仁哥其實目前尚未看到哪本教科書或論文真的明文寫出「不得插管超過 3次」（如果真有書上這麼寫，也請大家跟我說），但既然兩間醫院的鑑定報告都這麼寫，除非被告醫師可以找出更有力的證據反駁鑑定報告（例如哪本書有寫可以插 4次之類的），不然被法官認為違反醫療常規的機率就很高。再加上病歷記載病人真的有一段時間血氧不到 90%，因此最後醫師就被判業務過失罪了。

所以各位醫師們，下次不管您再怎麼資深，當您插管插不上時，就算旁邊是小R1，也要記得先換手讓他試試，不然可是會「違反醫療常規」的哦！

補充 (2019/1/15)：

1. 這一篇文章寫出去後，馬上就有好幾位麻醫專家網友私訊我，教科書上的確「困難插管」的定義為 3次插管失敗，而困難插管時下一步就是要使用輔助器械或找人幫忙，所以鑑定報告寫這樣的確沒有錯。

2. 那如果在小醫院只有一位醫師，遇到困難插管時怎麼辦？大仁哥這裡建議可以使用LMA，LMA也算是「進階呼吸道」（Advanced airway）的一種，所以只有要插上LMA，就算已經建立了進階呼吸道，法律上就比較沒問題了。另外，如果想知道困難插管更進一步的處理，歡迎參考 Difficult Airway Society (官網網站由此去)，或British Journal of Anaesthesia的這篇文章：Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults。(感謝熱心麻醫專家網友提供)

參考判決

台灣士林地方法院 97年醫易字第1號
台灣高等法院 98年醫上易字第2號

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