拔管失敗判賠600萬?歷經十年最後結果是?|【醫療常規】

胡董這一陣子因為口腔潰瘍2個月沒有癒合,就醫後才知道原來是口腔癌。醫師建議手術切除下顎,並安排局部皮瓣重建手術。胡董接受了醫師的建議,2個星期後,住院接受手術。

手術當天一切順利,術後胡董住進「燙傷病房」,但氣管內管仍暫時留用以維持胡董的呼吸道暢通。隔天住院醫師大仁醫森評估後,認為可以拔管,於是安排胡董拔管。

沒想到胡董拔管後才一個小時,竟然就喉嚨腫漲呼吸困難,大仁醫森接獲通知後先給予胡董吸入類固醇幫助氣管擴張,但效果不好,胡董呼吸困難更加嚴重,甚至血氧濃度開始急遽下降。

大仁醫森只好嘗試插回氣管內管,但更沒想到的是胡董口腔大量出血導致困難插管,氣管內管並無法順利插上,胡董因此而缺氧CPR,最後大仁醫森只好進行緊急氣切。雖然救回胡董一命,但已導致胡董腦部嚴重缺氧,成為植物人。

家屬無法接受這結果,認為大仁醫森只是一個住院醫師,竟然沒有主治醫師評估就貿然拔管,且拔管後也沒有在旁監看,才導致後來的不幸結果。因此家屬決定告上法院,要求醫院及醫師賠償。

經過了三年,一審地方法院認為醫師的確有過失,應該賠償家屬600餘萬。

一審地方法院認為:

胡董當時情況急遽惡化,雖然當時立即使用人工急救甦醒球給氧,但心跳及血氧飽和度仍然持續下降,之後就缺氧昏迷,受限於醫院燙傷病房的醫療人員設置,並不能給予胡董立即有效的急救處置,所以醫院明顯有不完全給付、債務不履行的情形,應該要負損害賠償責任。

 

問題

你覺得胡董拔管後卻又再度插管、甚至插管失敗變成植物人,醫院應該要賠償嗎?

(A) 醫院只讓住院醫師評估是否拔管、又沒有讓病人加護病房,有疏失,應該賠償
(B) 拔除氣管內管本來就拔管失敗再度插管的機會,醫院沒有疏失,不用賠償

 

高等法院這麼說

地方法院判決出爐後,醫院決定上訴,案子到了高等法院,高等法院仍然認為醫院沒有盡到照顧責任,應該賠償。

1. 沒有專業主治醫師現場指揮

照護過程中始終沒有看到其他專業主治醫師在現場為指揮或處理,這證明醫院對胡董術後所提供的醫療服務,並不符合應給付的醫療水準。而且一般口腔癌或頭頸部惡性腫瘤手術後,如果還留有氣管內管以幫助病人呼吸,通常會留置至少24小時至72小時,但胡董是在手術後不到24小時就由住院醫師大仁醫森通知呼吸治療師進行評估後逕自決定拔管,醫審會鑑定報告雖然說依照呼吸器的參數報告認為拔管的決定不違反醫療常規,但醫療鑑定並沒有檢視胡董手術傷口及頸部狀況以判斷是否有其他因出血或腫脹,導致拔管後發生呼吸困難的可能性,由胡董口腔出血的事實可證明檢視這部分的必要性。

2. 醫院醫療不夠周全

10:40 拔管後,大仁醫森即離開病房,並沒有在胡董床旁密切觀察胡董拔除氣管內管後的呼吸狀況,而護理人員於11:00為胡董抽吸,發現痰液中含有血塊,於11:10胡董以筆談向護理人員表示喉中感到痰多、喉嚨腫時,護理人員也沒有向大仁醫森報告,對於病患身體變化的警覺性,實在太寬鬆,直到11:45胡董有喘鳴、上呼道阻塞的現象時,才通知大仁醫森,這時已經是拔管後的1小時,但大仁醫森仍然沒有到病床邊查明原因,只醫囑交代類固醇吸入,一直到11:50,胡董因為呼吸困難加劇,大仁醫森才在11:52聯絡麻醉科來插管,這時胡董血氧濃度已經開始急速下降,之後胡董因缺氧過久而全身發紺,心跳急遽下降至42次/每分鐘,大仁醫森沒有能力即時處理,後來病人困難插管,才呼叫CPR小組前來急救,而麻醉醫師仍然遲遲未到,大仁醫森才直接採取氣管切開手術,以重新建立呼吸道,此時已為11時58分,前後對胡董的處置已延誤近1小時,直到12:00,麻醉科醫師才前來協助進行插管,於12:12進行氣管切開、置入氣管供氧氣。但胡董仍陷入昏迷,由此可認為醫院只由住院醫師大仁醫森負責處理,而且麻醉醫師沒有即時待命支援,醫院所提供的醫療專業服務,的確不夠周全充足。

 

最高法院的看法?

醫院連輸了兩場,決定再度上訴,案子到了最高法院。最高法院則依據以下幾點原因,認為高等法院判決有誤,決定廢棄高等法院的判決,將案子再發回去高等法院重新審理(更審)。

1. 判決理由矛盾

高等法院一方面認為值班醫師大仁醫森為住院第三年醫師,受有進行插管、處理氣道阻塞及氣切等緊急救護醫療行為的基本專業能力;又質疑大仁醫森配置於燒燙傷中心,並不是一般重症加護病房的值班醫師,對於不屬於燒燙傷的重症手術後病患是否具有專業判斷、應變能力及技術水準?而不符合該病房所應該的醫療水準。依照這前後所述,有判決理由矛盾之情形。

2. 醫院沒有違反醫療常規

氣管內管拔除時需視病人及臨床的狀況綜合判斷,並沒有一定的時間或固定流程;依照病歷記載,胡董移除氣管內管時機,並沒有不合理的地方,也合乎一般醫療常規,並且醫院對於胡董拔管後的各項處置,也沒有違背醫療常規,氣切手 術也沒有限定只能由特定專科執行,高等法院卻認為醫院對胡董術後照護所提供的醫療服務不符合醫療水準,這判決有疏漏,必須重新審理。

3. 判決認定的事實有誤

醫院抗辯說:支援醫師到達後是協助「氣切」而不是「插管」,而且提出護理紀錄為證明,醫審會鑑定報告也記載「12:00麻醉科醫師到達協助氣管切開手術」,但高等法院判決卻認定「12: 00醫師前來協助插管」,這有認定事實與卷證不符的違誤。

 

最後的判決

案子跑了幾年,卻被最高法院打了回來,似乎又回到原點,最後高等法院再次審理了之後,終於作出了結論:

1. 大仁醫森決定拔除胡董的氣管內管是否符合醫療常規?

醫審會鑑定結果,認為每位病患的情況都不一樣,移除氣管内管需要考慮病患的年齡、體力、營養狀態,有無心肺疾病、慢性病與吸菸習慣、手術部位距離咽喉的遠近、手術皮瓣的腫脹程度、手術時間長短、靜脈輸液量以及術後恢復情形等等。依照病歷紀錄,胡董移除氣管内管前意識清楚,可以配合及筆談,呼吸治療師也有進行呼吸器脫離參數評估。經大仁醫森及呼吸治療師評估後合乎拔管標準,並於上午10時40分移除氣管内管。胡董移除氣管内管後,有1小時之血氧飽和度為100%,呼吸無喘鳴聲,當時移除氣管内管,是由大仁醫森進行相關評估後所做的決定,符合醫療常規。

而且依照醫療文獻報告,氣管內管移除後,再置放比率仍高達10%,並不能以病人之後要再置放氣管內管,就說原本移除的決定不當,大仁醫森決定移除胡董之氣管内管,並沒有不符合醫療常規的地方,

2. 胡董拔管後所做的處置是否符合醫療常規?

大仁醫森在胡董呼吸喘鳴聲狀態沒有改善後,就在11時52分決定重新置放氣管內管,但因為胡董口腔內有出血情形,沒有完成經口置放氣管內管,又因為胡董張口困難,口腔內出血量增多,無法經鼻置放氣管內管,大仁醫森就改行緊急床邊氣管切開手術,並沒有延誤重新置放氣管內管的狀況,醫審會鑑定也是同樣的認定。

至於大仁醫森聯繫麻醉科醫師以進行經鼻置放氣管內管,雖然一開始只有麻醉科護士到場。但胡董在11時55分血氧濃度下降,經過人工急救甦醒球給氧仍無法回升,11時58分就因呼吸狀態急速惡化,缺氧陷入昏迷。以胡董病情變化快速,而且口腔内有出血情形,無法確定是否可以經鼻置放氣管内管重建呼吸道時,大仁醫森就已決定直接採氣管切開手術,以重新建立呼吸道,此時已無麻醉科醫師到場的必要。所以麻醉科醫師沒有到場,對大仁醫森是否完成重新置放氣管內管已沒有影響,不能以此推論大仁醫森有延誤插管的狀況。

大仁醫森領有醫師證書及執業執照,具備決定移除氣管内管、置放氣管内管、處理氣道阻塞及氣管切開等緊急救護醫療行為的基本專業,可處理因氣道阻塞之氣管内管重新置入及氣管切開等緊急救護醫療行為,而因胡董張口困難,而且口腔內出血量增多,無法重新置放氣管內管,大仁醫森於中午12時採行氣管切開方式重新建造呼吸道,並於12時12分完成氣管切開,並且置入氣切管以及給予有效通氣,這些醫療處置,都已盡到醫療上之注意,符合醫療常規。

因此高等法院再次審理之後,認為大仁醫森沒有違反醫療常規,醫院不需賠償。這判決出爐之後,最後家屬沒有再上訴。經歷了10年,全案終於確定。

 

大仁哥碎碎唸

又是一個10年,這次的判決先經歷了兩次醫院敗訴必須賠償,最後終於逆轉洗刷了冤屈。這次要幫被告的醫院說些話,家屬質疑的地方主要是:

1. 竟然是住燙傷病房而不是住加護病房?

其實住燙傷病房還滿常見的,很多醫院的燙傷中心其實都擁有加護病房等級的人力及設備,而在醫院中,燒燙傷病患都是由整形外科負責,燙傷中心也由整形外科負責,因為整形外科讓(非燙傷)病人住進燙傷中心也是滿常見的調度。不僅絲毫不影響病人的治療,甚至可以給病人更好的監測與應變。

2. 住院醫師竟然逕自拔管、導致病人呼吸衰竭?

住院醫師都是擁有醫師執照的醫師,都有能力評估病人的狀況,然而就如同鑑定報告表示,再詳細的評估,也有10%的失敗率,這時病人就可能再度插管,這其實是或然率的問題而不是醫師的問題,更何況目前世界上也還沒有一致的「拔管醫療常規標準」。

不幸的是這位病人再插管時,因口腔出血而使得情況更緊急與困難,但當下醫師也立刻執行緊急氣管切開術(事實上,緊急氣管切開術並不是隨便一位醫師都有能力做得到,這位住院醫師已經算超強了),該做的都做了。只是很可惜,病人最後仍然缺氧,腦部受到損害。遺憾的是,努力救治病人卻還是遭受到了10年的訴訟折磨。

這裡最後要跟大家分享:醫界與法界的共同目標都是病人安全的保障,而當病人不幸發生時,如果經過鑑定,醫療部分並沒有違反醫療常規的話,目前法界常會尊重鑑定報告,不會刁難醫師,也不會像10幾20年前一樣,會有「法院認為的醫療常規」而認為醫院必須賠償。所以大家雖然要小心,但對於判決結果並不用太擔心。

參考判決

臺灣臺北地方法院 100 年度 醫 字第 31 號判決(103.07.18)
臺灣高等法院 103 年度 醫上 字第 27 號判決(105.12.06)
最高法院 106 年度 台上 字第 1609 號判決(106.07.05)
臺灣高等法院 106 年度 醫上更(一) 字第 5 號判決(110.03.10)

 

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