術中臨時變更術式,可以嗎?|手術同意書

原本預計開腹腔鏡手術,但手術中發現沾黏太嚴重,醫師臨時更改成傳統開腹手術?今天的故事是原本打算用腹腔鏡開子宮肌瘤,最後肌瘤沒摘成,卻變成傳統剖腹切除卵巢囊腫,這樣可以嗎?您覺得呢?

Bora最近不太開心,因為她一年前因為有頻尿及經痛問題去看大仁醫森,當時大仁醫森診斷子宮肌瘤而建議開刀,但開完刀後Bora的症狀卻沒有改善,這次她到其他醫院再檢查時,結果卻仍有5公分大的肌瘤。

「子宮肌瘤不是已經開掉了嗎?」Bora覺得奇怪,於是她把當時的病歷調出來看,才發現當時大仁醫森竟然是切除卵巢囊腫,而不是切除子宮肌瘤!Bora記得當時醫師說因為沾黏嚴重,手術時臨時把腹腔鏡改成傳統剖腹,但醫師並沒有說他切了卵巢囊腫!Bora決定一狀告上法院。

「是這樣的,當時我們在開刀時,原本預計用腹腔鏡進行腹腔鏡子宮肌瘤切除除,沒想到開刀時卻發現Bora腹腔內的沾黏情形太嚴重,所以臨時改成傳統剖腹手術。之後仔細檢查子宮時並沒發現子宮肌瘤,於是當然沒有切除肌瘤,然而在剝離沾黏的過程中,卵巢黃體囊腫一併掉落,因此才一起處理。」

「況且,手術同意書也都有記載:腹腔鏡手術成功率為95%,另有5%因腸黏連或腸損傷等原因,須改為剖腹手術,當時Bora都有簽過手術同意書了!」

 

問題

醫師原本安排腹腔鏡子宮肌瘤切除術,最後卻變成傳統剖腹還把卵巢囊腫切掉。醫師要賠償嗎?

(A) 這屬於醫療不可預測性,雖然無奈,但法律上醫師並不須負賠償責任
(B) 醫師沒經病人同意就切除卵巢囊腫,侵犯醫療自主權,要負賠償責任

 

醫療鑑定怎麼看

手術沒有違反醫療常規或不合理之處

「如果遇到較大的婦科腫瘤,或病人曾接受腹部手術或感染造成嚴重沾黏,醫師專業判斷無法安全施行腹腔鏡手術時,而改成傳統剖腹手術,是現今臨常替代手術方式。Bora接受腹腔鏡手術時,大仁醫森在手術中發現腹腔嚴重沾黏,而改用剖腹手術進行,符合婦科手術臨床常規。大仁醫森的作法,並沒有違反醫療常規,也沒有不合理的地方,而且病人在術前有簽署腹腔鏡手術說明書,其中也有記載變更為剖腹手術的可能。」

「大仁醫森施行『剖腹式左側卵巢囊腫摘除併沾黏剝離手術』時,因黃體濾泡為手術時剝離的黏連物,原黏連的卵巢囊腫(濾泡)就因此一併掉落及剝離,此處置沒有違反婦科手術臨床常規,也沒有不合理的地方。」

 

法院判決這麼說

醫師的說明與病人的同意,應由醫師負舉證責任

為尊重病患對其人格尊嚴延伸的自主決定權,病患有權利透過醫師或其他醫療人員對各種治療計畫的充分說明,並共享醫療資訊,以決定選擇符合自己最佳利益的醫療方案。病患在就醫過程中,對於自己身體的完整性既然具有自主決定的權利,醫師就不能全然置病患的意思於不顧,擅自獨斷實施醫療行為,否則就屬於侵害病患的自主決定權。而且關於病人的同意及醫師的說明,都應該由醫師負舉證責任。

 

醫師應該在手術前說明有可能改採剖腹手術

大仁醫森在手術前,應該對Bora說明她之前接受巨大子宮肌瘤切除手術可能造成腹腔嚴重沾黏,如果發現腹腔嚴重沾黏,就必須改採剖腹手術進行、及剖腹手術將在腹部留下10公分長的大傷口,而大仁醫森自己也說手術同意書記載的「疾病名稱為①左側卵巢囊腫;②嚴重性骨盆沾黏,建議手術為剖腹式左側卵巢囊腫摘除併沾黏剝離手術」是手術後才做的記載,且大仁醫森除了提出同意書以外,並沒有舉證證明手術前就有說明如果手術中發現卵巢囊腫,將一起切除。

 

手術過程變更術式時,必須取得病人或家屬同意

就算Bora已經在手術同意書、腹腔鏡手術說明書親自簽名同意施行手術,但腹腔鏡說明書記載:「成功率:95%,另有5%因腸黏連或腸損傷等原因,而需改為剖腹之相關手術。」、替代方案為「改採傳統剖腹方式手術」,但Bora也未必能瞭解,因為Bora是在11月20日13時41分步行入院,當天14時17分就簽手術同意書,如此並不容易認定大仁醫森有口頭說明並與Bora討論施行手術的利弊得失,並經過Bora慎重考慮後才同意接受手術,況且Bora簽的手術同意書、腹腔鏡手術說明書是針對原本的手術,如果在手術過程中必須變更術式時,本來就應該再取得病人或其配偶、親屬或關係人的同意。

雖然在緊急必要情形時不在此限,但手術仍必須依照病人可以推知的意思才能做,而Bora主張這手術改採剖腹手術及手術中切除卵巢囊腫都不是緊急的必要情形,大仁醫森也沒有舉證證明改採剖腹手術並在手術中切除卵巢囊腫的緊急必要性,況且Bora主張如果她知道這些醫師應該說明的情況時,也會拒絕同意,另外大仁醫森所提手術後病情解釋的「病人手術部位」、「切除病灶所見手術方式及過程」、「術後應注意事項」都是空白,也可以證明大仁醫森在手術前、手術後並沒有就這些內容作口頭說明,因此並無法認為大仁醫森已經善盡告知說明的義務,所以Bora在手術同意書、腹腔鏡手術說明書上的簽名書面同意,既然沒有由大仁醫森口頭充分說明、經過Bora慎思熟慮後所作的同意,原則上並沒有效力。

 

改採剖腹手術對於病人後續的損害,有因果關係

大仁醫森改採剖腹手術,在Bora腹部留下10公分長之大傷口,卻未切除Bora之子宮肌瘤,侵害Bora之自主決定權,導致她因為改採剖腹手術而在腹部留下10公分長的大傷口,術後恢復正常工作及運動時間都較原本同意的腹腔鏡手術更長,而且手術原本針對的子宮肌瘤並沒有切除,其經痛、頻尿問題並沒有獲得改善,因此Bora所受的損害與大仁醫森的責任原因事實間有相當因果關係。

 

判決結果

(B) 醫師沒經病人同意就切除卵巢囊腫,侵犯醫療自主權,要負賠償責任

大仁醫森及醫院應連帶賠償Bora 精神賠償金50萬元

 

大仁哥碎碎唸

手術中臨時變更術式可以嗎?這是很多醫師會遇到的狀況。這個故事中,醫師臨時變更術式,最後判決確定認為醫師跟醫院必須賠償病人50萬元的精神賠償。

從法院的判決,我們可以注意到幾個重要的觀念:

1. 簽手術同意書要有思考討論的時間:

法官提到,病人13點41分走進醫院、14點17分就簽好手術同意書,不到40分鐘就簽完,是不是代表醫師並沒有好好解釋內容並與病人仔細討論?所以大仁哥這裡建議手術同意書最好在門診時提前一個星期說明,讓病人有充分的思考跟跟醫師討論,這樣才可以保障雙方權益。

2. 不是緊急情況時,變更術式必須經過病人同意:

法官認為這手術並不是緊急情形,應該要經過病人同意才可以變更術式。因此這裡建議大家幾個可能的預防方式:1) 術前就先說明有變更術式的可能性,或 2) 中止手術,等病人清醒後再做進一步討論。….當然1)會比2)方便得多。

所以大家記得下次一定要在術前就先說明變更術式的可能哦!

參考判決

臺灣臺北地方法院 106 年度 醫 字第 48 號判決(108.10.08)
臺灣高等法院 108 年度 醫上 字第 26 號判決(109.07.08)

 

延伸閱讀

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