嬰兒室小北鼻竟然猝死,護理師有醫療疏失嗎?

愛美是醫院嬰兒室的護理師,工作內容是照顧嬰兒室裡的嬰兒,還有為小北鼻們洗澡、餵奶、換尿布等等。這一天晚上,她值大夜班(0:00-08:00),負責照顧嬰兒室裡共13名小北鼻。

伊伊是嬰兒室13名小北鼻其中之一。伊伊因為有紅臀的情形,所以被翻成趴睡姿勢以接受光照治療。

愛美上班後,先跟小夜班的護理師交接班,接著就開始今晚的例行工作。沒想到凌晨零點 50分,愛美正準備幫伊伊換尿布時,卻發現伊伊已經臉部發黑、四肢癱軟、沒有生命徵象,原來是因為伊伊在趴睡照光的過程中,因為趴睡而猝死。

愛美趕緊呼叫黑傑克醫師及其他護理師前來幫忙急救,但伊伊後來仍急救無效,醫師並沒有把伊伊的生命挽救回來…

於是愛美被檢察官認為有照顧嬰兒的疏失,而以業務過失致死罪被起訴。

 

問題

1. 您覺得愛美有醫療疏失嗎?
(A) 愛美發現伊伊有狀況後,就立即呼叫急救,因此沒有疏失。
(B) 愛美沒有即時發現伊伊出狀況,因此有照顧疏失

2. 如果你是檢察官,你會調查醫院是否有工作手冊,看愛美有沒有照規定照顧嬰兒嗎?
(O) 會
(X) 不會

 

法院判決

工作手冊規定烤燈使用時,必須每 5分巡視檢查

黑傑克醫院嬰兒室工作手冊「護理原則」中第5 點規定:「上班時間要時常巡視嬰兒,減少意外事件的發生。」;第23點規定:「嬰兒室的寶寶,嚴禁趴睡,避免發生嬰兒猝死症,除非將特殊情形,如:嚴重紅臀,一旦趴睡要多加巡視。」及嬰兒室技術手冊「紅臀之照護方法」中明定:「烤燈使用約20至30分鐘 」、「每5 分鐘應檢查受熱部位有否疼痛、灼熱、感覺遲鈍的情形發生,防止受熱時起水泡的情形發生」。

伊伊烤燈治療時,趴睡超過30分鐘,結束後也沒有回復為仰睡姿勢

愛美應該注意到伊伊是無自救能力的嬰兒,因頸部骨骼尚未發育完全,無力支撐頭部重量,無法自行抬頭,原則上應該避免趴睡造成窒息的危險,如果是治療紅臀使嬰兒採趴睡姿以烤燈照射嬰兒臀部治療時,也應於使用烤燈期間每5分鐘探視嬰兒身體狀況,每次使用烤燈時間最長為30分鐘 ,烤燈治療結束後應將嬰兒立即回復為舒適臥位即仰睡姿,而依當時情形,又無不能注意之情事,竟疏未注意及此, 於0 時11分許,愛美與嬰兒室小夜班護理師交接時,伊伊已因紅臀受烤燈照射治療成趴睡姿勢超過30分鐘,而於0 時25分許烤燈關滅、紅臀治療結束時,也應立即將伊伊回復為仰睡姿勢, 竟然疏未為之,導致伊伊因趴睡,口鼻遭壓迫阻塞造成窒息 ,直到0 時54分許,愛美為嬰兒換尿布時, 才發現伊伊臉部發黑四肢癱軟,聯絡院內其他護理師及醫師急救,但伊伊仍在同日2 時40分許,因趴睡口鼻阻塞、窒息而急救無效宣告死亡。

 

判決結果

愛美犯業務過失致人於死罪,處有期徒刑伍月,可易科罰金。緩刑貳年。

(B) 愛美沒有即時發現伊伊出狀況,因此有照顧疏失

 

大仁哥碎碎唸

這個案例提醒我們兩件事:

第一是照顧嬰兒真的要很小心,而且事實上嬰兒病房的間隔不像大人那麼遠,大人病房13床可能要從病房東邊走到西邊,但嬰兒病床13床走幾步就可以看過一輪了,因此一定要更常巡視才行。

第二是醫院如果有制定工作守則,請一定要照著守則做事。大仁哥曾經聽過醫院請來輔導建立標準作業流程的老師說,建立標準作業流程是讓醫院品質前進的重要步驟(這我同意),但不用擔心法律問題,做不到並不會有法律責任(你才沒責任、你們全家都沒責任,因為責任不是你在扛啊!)

提醒大家:第一線的醫療人員必須要清楚工作守則裡怎麼規定,一定要照規定做事才行哦!

 

參考判決

臺灣高雄地方法院 104 年度醫訴字第 2 號判決(104.08.07)

 

延伸閱讀

➡ 新生兒溢奶窒息,是護理師照護過失嗎?

➡ 護理師不小心將新生兒燙傷?判決結果是?

➡ 專科護理師可以執行醫療行為嗎?

➡ 護理師可以在電話中透露病人病情嗎?

➡ 更多你不知道的醫療法律,請至那些老師沒教過你的醫療常規

➡ 加入楊坤仁醫師Line@,最新文章不漏接

 

 

相連文章

臉書留言

一般留言

發佈留言

發佈留言必須填寫的電子郵件地址不會公開。 必填欄位標示為 *