植牙歪掉也不行？植牙也有醫療常規？
愛麗絲因門牙斷裂，至診所看診。牙醫師檢查後發現，愛麗絲不僅11號門牙有問題，連其他牙齒都有狀況，因此除了拔掉愛麗絲多顆牙齒以外，還進行了共7顆的植牙手術。
然而術後愛麗絲卻持續口腔腫漲疼痛、牙齒化膿，因此一狀告上法院，控訴11、21、22、24 號牙齒無須拔除卻遭拔除，而且高達三顆牙齒( 22、24、26號牙齒) 植牙失敗，甚至還有植牙( 25號) 角度不正確而應再拔掉重植，其他牙齒之植牙亦多有狀況，有違反醫療常規之情況。
問題
下列何者是植牙的醫療常規？(多選)
(A) 植牙前，要詳細評估上訴人齒槽骨寬度、高度及鼻竇位置。
(B) 「即拔即種」植牙手術 ，術前應評估上訴人拔牙區有無感染徵象，並先行拍攝電腦斷層掃描評估齒槽骨寬度、高度及骨密度。
(C) 植體植入齒槽骨，需維持適當距離（約2~3mm）並儘量平行 ，臨床上可容忍鄰近植體間約10度至15度之傾斜度。
(D) 齒槽骨頰側有穿孔，即表示齒槽骨有缺損，而可能影響人工牙根之穩定度，常規上應先補骨並待骨頭癒合後再行植牙，而不應進行即拔即種植牙手術。
關於11號牙
病人主張
11 號牙齒原為真牙，檢查結果為根尖病灶，僅需根管治療即可，不需拔除
鑑定報告- 將牙齒拔除符合醫療常規
本案依診所X 光之影像及病人自行提供牙科處置前牙根尖X 光原片之影像，顯示其右上中門牙（即11號牙齒）之牙周齒槽骨已破壞至接近牙根2 分之1，且有牙根尖囊腫之情形導致預後不佳，而依病歷紀錄，5月11日醫師將病人11號牙齒拔除，並待其傷口癒合後，於8 月13 日施行11號牙齒植牙手術，符合醫療常規。
法院判決- 拔除符合醫療常規
足見病人11 號牙齒於98 年 5 月11日拔除前，已因牙根斷裂且有牙根尖囊腫之情形，導致預後不佳，醫師將該牙拔除，符合醫療常規。
關於22號牙
病人主張
22 號牙齒已進行過根管治療，裝置人工牙冠，無從罹患齒髓炎；醫師竟未充分評估與告知，及進行電腦斷層掃描，亦未經病人簽署同意書，即施以即拔即植手術，違反告知說明義務及醫療常規。
鑑定報告- 齒槽骨缺損，補骨後仍立即植牙，有違醫療常規
牙科臨床上之『即拔即種』植牙手術，術前應評估上訴人拔牙區有無感染徵象，並先行拍攝電腦斷層掃描（CT）評估齒槽骨寬度、高度及骨密度，以評估其齒槽骨厚度及骨質是否足以支持並固定人工牙根，如齒槽骨質量不足，則需先補骨，待骨頭癒合後，再行植牙。
依診所X 光片之影像，顯示病人有左上側門牙（22 號牙齒）根管充填不完全、人工牙冠下齲齒之情形，故依病歷紀歷，98年6月1日醫師拆除病人22號牙齒人工牙冠及牙釘，並進行根管治療，8月13日因根管治療效果不佳，醫師將病人22號牙齒拔除後，發現齒槽骨頰側有穿孔情形，遂將其頰側填充自體骨後施行立即植牙，後因病人該處傷口感染化膿，植體未有骨整合而失敗，故於12月31日被上訴人移除植體。而依病歷紀錄，並無上訴人術前相關之評估或先行拍攝電腦斷層掃描（CT）檢查之記載，亦無植牙手術之同意書，且醫師於病人22 號牙齒齒槽骨缺損補骨後之狀況下仍進行立即植牙之處置，有違反醫療常規
臨床上，即拔即種植牙手術，需評估齒槽骨厚度及骨質是否足以支撐並固定人工牙根，亦需確認拔牙傷口無感染徵象，且確認植體與齒槽骨緊密接觸，始能達成骨整合，故評估其齒槽骨厚度及骨質足以支持並固定人工牙根，為即拔即種手術前評估重點之一。齒槽骨頰側有穿孔，即表示 12齒槽骨有缺損，而可能影響人工牙根之穩定度，常規上應先補骨並待骨頭癒合後再行植牙，而不應進行即拔即種植牙手術。
法院判決- 齒槽骨缺損補骨後立即植牙，導致傷口感染，已違醫療常規
施行即拔即植手術前，是否必須施以電腦斷層掃描，醫療實務上仍有不同見解，尚難僅因醫師未進行電腦斷層掃描，遽認醫師於術前未充分評估。但醫師於22號牙齒齒槽骨缺損補骨後，立即植牙之處置，導致傷口感染化膿，植體未有骨整合而失敗，已違反醫療常規。
關於24號牙
病人主張
24號牙齒為已經根管治療，及裝置人工牙冠，環口X 光片僅顯示根尖病灶，並無拔牙之必要性；醫師未做根管治療，且有牙根沾連之情形下，即進行即拔即植手術，且植入24號牙齒與 23號牙齒間歪斜，不具植體平行度，不符合醫療常規。
醫療鑑定- 符合醫療常規
「依X 光片影像，可研判病人左上第一小臼齒（即24 號牙齒）經牙釘牙冠膺復、根管充填不完全、牙根尖病灶及牙根齒質薄弱。治療如本案病人24 號牙齒此類已製作牙釘牙冠且根管充填不完全之牙根，依醫療常規之治療方式如下：( 1 ) 翻瓣手術，切除根尖病灶，施行根尖切除術及逆充填；或( 2 ) 移除牙釘、牙冠後再評估牙根狀況，如牙根良好，可重新根管治療後再予修復，惟若牙根齒質結構不佳，無法修復時，則應選擇拔除後製作假牙。綜上，9 9 年1 月2 8 日醫師原先安排施作根管治療，惟將病人24 號牙齒牙釘牙冠移除後，發現牙根短小薄弱，屬牙根齒質結構不佳情形，研判無法修復，故未予根管治療，而於99 年2 月4 日拔除該牙，該處置符合醫療常規。」
「依病人植牙前後之X 光影像紀錄，醫師為病人進行即拔即種植牙手術係將植體放入原拔牙位置，刻意傾斜植體角度，以獲取植體穩定度。」
法院判決- 雖未電腦斷層，但已X光檢查評估並求取植體穩定，無違醫療常規
24號牙齒業經牙釘牙冠贗復、根管充填不完全、牙根尖病灶及牙根齒質薄弱，不適合再施作根管治療，醫師拔除24 號牙齒之處置，符合醫療常規。又牙科臨床上之即拔即植植牙手術，術前應評估病人拔牙區有無感染徵象，且評估其齒槽骨厚度及骨質是否足以支撐並固定人工牙根。而醫師就24號牙齒施以即拔即植手術前，雖未經電腦斷層掃描檢查，但已施以X 光檢查評估其齒槽骨厚度及骨質是否足以支撐並固定人工牙根，有醫師提出之病歷表及環口X光片在卷可稽。
醫師就24號牙齒進行即拔即植手術前，已以環口X光片評估上訴人拔牙區有無感染徵象，且評估其齒槽骨厚度及骨質足以支撐並固定人工牙根，而刻意傾斜植體角度，以求取植體穩定，縱未施以電腦斷層掃描，仍難認被上訴人之處置違反醫療常規。
關於25號牙
病人主張
醫師未術前評估齒槽骨厚度、長度、骨質硬度及鼻竇問題，並提出植牙計畫，即貿然就25號牙齒施以植牙手術，致25號牙齒植體歪斜、過高，角度不平行，顯然違反醫療常規
鑑定報告- 植體與植體距離太近，有違醫療常規
植體植入齒槽骨，需維持適當距離（約2~3mm）並儘量平行，惟臨床上可容忍鄰近植體間約10度至15度之傾斜度。依病歷紀錄，醫師拔除病人左上第一小臼齒（即24號牙齒），並進行左上第一小臼齒、第二小臼齒及第一大臼齒（即24、25、26號牙齒）植牙手術，術後X光檢查之影像顯示25號牙齒植體與24號、26號牙齒植體不完全平行，有些微傾斜度，惟此仍屬臨床上可接受之傾斜度範圍，但25 號牙齒植體與26號牙齒植體距離太近，可能影響上訴人齒槽骨血液循環及人工牙冠製作，醫師對左上第二小臼齒（ 即25號牙齒）之處置，有違反醫療常規之處」
法院判決- 植體與植體距離太近，違反醫療常規
醫師就25號牙齒植牙時，其植入植體與 26號植體距離太近，可能影響病人齒槽骨血液循環及人工牙冠製作，而違反醫療常規。病人主張醫師就25號牙齒施以植牙手術，致25號牙齒植體歪斜、過高，角度不平行，違反醫療常規等語，應屬可採。
關於26號牙
病人主張
醫師未術前評估齒槽骨厚度、長度、骨質硬度及鼻竇問題，而26號牙齒術前齒槽骨長度不足，即便加上上竇形成，仍僅有9至11mm，但植體有10mm，致植體無法包埋於齒槽骨中，露出脫落，而植牙失敗，顯然違反醫療常規
鑑定報告- 未評估齒槽骨寬度及高度，有違醫療常規
病歷紀錄，醫師拔除左上第一小臼齒（即24號牙齒）及進行左上第一小臼齒、第二小臼齒及第一大臼齒（即24、25、26號牙齒）植牙手術，並施行26號牙齒鼻竇增高手術，一個月後26號牙齒植體失敗而脫落。醫師於施行26號牙齒植牙前，未詳細評估病人齒槽骨寬度、高度及鼻竇位置，以致影響植牙治療效果，有違反醫療常規。
法院判決- 未詳細評估病人齒槽骨，以致影響植牙效果，違反醫療常規
26號牙齒植體脫落失敗之原因，係醫師於植牙前 ，未詳細評估病人齒槽骨骨長8mm，雖於上顎竇增長骨長 2mm，至多僅與植體同高，不足以包覆植體，以致影響植牙治療效果，且術後發現植體外露，亦未積極治療，導致植體脫落而植牙失敗，顯已違反醫療常規，且醫師之醫療行為與植體脫落間，具有因果關係。故病人主張醫師未注意26號牙齒術前齒槽骨長度不足，致植體無法包埋於齒槽骨中，露出脫落，而植牙失敗，違反醫療常規等語，應屬可採。
最後法院結論
於22號牙齒齒槽骨缺損補骨後立即植牙，以致傷口感染化膿；
於25號牙齒植牙時，植入植體與26號植體距離太近，以致植體歪斜，角度不平行；
於26號牙齒植牙前，未評估齒槽骨長度不足，致植體無法包埋於齒槽骨中，露出後亦未積極治療，以致植體脫落，而植牙失敗。
醫師上開醫療處置，顯然違反醫療常規，致22、25、26號牙齒損害，已過失不法侵害病人之身體權。故病人主張醫師履行醫療契約未盡其應有之注意義務，過失不法侵害其身體權等語，應堪採取。醫師應退還植牙醫療費用29萬、以及賠償牙齒復原費用7萬8、以及精神慰撫金20萬元。
問題解答
下列何者是植牙的醫療常規？ (A)、(C)、(D)
(A) 植牙前，要詳細評估上訴人齒槽骨寬度、高度及鼻竇位置。
(B) 「即拔即種」植牙手術 ，術前應評估上訴人拔牙區有無感染徵象，並先行拍攝電腦斷層掃描評估齒槽骨寬度、高度及骨密度。
(C) 植體植入齒槽骨，需維持適當距離（約2~3mm）並儘量平行 ，臨床上可容忍鄰近植體間約10度至15度之傾斜度。
(D) 齒槽骨頰側有穿孔，即表示齒槽骨有缺損，而可能影響人工牙根之穩定度，常規上應先補骨並待骨頭癒合後再行植牙，而不應進行即拔即種植牙手術。
大仁哥碎碎唸
這一篇是大仁哥到目前為止最難、最難整理的一篇了，真的是隔行如隔山，牙科是我完全不懂的領域，植牙必須注意哪些醫療常規當然就更不瞭解，所幸至少判決書還看得懂，因此雖然花了比平常更多的時間，但終於也把這一篇整理出來了。這時候真可以體會平常法官作醫療判決時，看不懂卻又必須仔細去釐清真相的痛苦了。
從這篇判決可以知道的是：法官因為真的不懂醫療的細節，因此非常仰賴鑑定報告，這個判決中只要鑑定報告說「違反醫療常規」的部分，法官幾乎都照單全收，例如：「齒槽骨缺損補骨後立即植牙，以致傷口感染化膿」、「植體與植體距離太近，以致植體歪斜，角度不平行」、「未評估齒槽骨長度不足，致植體無法包埋於齒槽骨中」。唯一鑑定認為違反醫療常規、但法官卻認為符合的是：「即拔即種植牙手術 ，術前應先行拍攝電腦斷層掃描（CT）」，法官查出醫療實務上關於要不要做CT仍有不同見解，因此醫師只要有做術前評估即可，並非一定要CT才行。
醫療鑑定的執筆人下筆真的要小心啊！！
參考判決
臺灣臺北地方法院 102 年度 醫 字第 44 號判決(105.12.21)
臺灣高等法院 106 年度 醫上 字第 6 號判決(108.09.06)
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