2024.11.23

【病人安全6】Insight？英國NHS病人安全策略的第一個目標「洞察」是什麼？

上次我們提到了英國NHS的病人安全策略，其中第一個主要的策略目標就是 insight，insight可以翻譯成洞察，但我猜大多數人跟我一樣，也不懂「洞察」指的是什麼。

其實翻譯成白話文，洞察就是「儘早發現」這些病人安全事件的原因、始末、細節…..等等。所以要改善病人安全的測量方法、使用科技改善通報及學習系統、改善調查過程…等等。

洞察就是儘早發現

這個章節一開始就這麼說：

Insight’ work aims to improve understanding of safety across the whole system by drawing intelligence from multiple sources of patient safety information

「洞察」工作的目標是從各種病人安全的資訊來源中，改善整個系統對於安全的了解。

裡面又有一句話這麼說：

Key to improving safety is the ability to measure it, but safety measurement can be
complex. The approach to safety measurement needs to improve.

提升安全性的關鍵在於能夠對其進行測量，但安全性的指標可能非常複雜，所以我們必須去改善病人安全的測量評估方法。

評估測量的重要原則

書裡提到有效的病人安全的測量有以下10項重要原則：

1. Be clear about the purpose of each measure, ‘dashboard’ or ‘scorecard’.
2. Be clear when a change is an improvement.
3. Don’t use too many measures – this can crowd out the important ones.
4. Measures of culture, infrastructure, process and outcomes are all useful.
5. Use the same measure for the same purpose across all organisations.
6. Make data collection easy, using existing data where possible.
7. The terms ‘avoidable’ and ‘unavoidable’ are unhelpful for patient safety.
8. Incident reporting is never a measure of actual harm.
9. The design of data presentation is critical to how it is interpreted.
10. Work in partnership with analysts, patients, improvers and clinicians.

也就是：

1. 清楚說明各項指標、儀表板或記分卡的目的。
2. 當「變化」是「改善」時，必須清楚明確。
3. 不要使用過多的指標，以免掩蓋了重要的指標。
4. 文化、基本設施、流程和結果的測量指標都很有價值。
5. 在不同的組織裡，對同一個目的都要使用相同的指標。
6. 要讓資料收集變得簡單，可能的話要儘量要使用現有的資料。
7. 在病人安全中，avoidable「可避免」和unavoidable「不可避免」這兩個術語並不好
8. 異常事件報告永遠不能作為實際傷害的衡量指標。
9. 對於如何解讀資料，設計如何呈現資料是非常重要的。
10. 要與分析師、病人、改進者和臨床醫師合作。

用「系統性調查」取代「根本原因分析」

這個章節提了很多目前英國對於提早識別出這些病人安全事件的做法，但我特別想提的是，在他們的 The Patient Safety Incident Response Framework 病人安全異常事件通報框架中提到：

Making references to ‘systems-based patient safety investigation’, not ‘root cause analysis’, to reflect the ‘systems’ approach to safety.

使用「基於系統的病人安全調查」來描述，而不是「根本原因分析」，以反映出安全的「系統性」方法。

我們國內的病人安全檢討報告中，似乎還很強調「根本原因分析」，但國際上已經有許多病人安全的調查報告傾向使用「系統性調查」而不是「根本原因分析」。這兩個有什麼不一樣？簡單說，「根本原因分析」比較著重於「找出明確的兇手」並把他槍斃掉，但問題是這個兇手卻是因為系統性的原因，才讓他不得不這麼做 (例如：長期遭受家暴於是選擇殺掉另一半、因為照顧病人沒錢才去搶刼、因為過勞才發生失誤……)，「系統性調查」就是著重於後者的解決，而不只是單純的獵巫找兇手而已。

以上簡單談了NHS三個病人安全策略中的第一個策略目標「insight 洞察」，下次我們再繼續談第二個策略目標involvement與及第三個策略目標Improvement改善。