【醫療常規】可以不做Penicillin skin test嗎？算不算違反醫療常規呢？

盤尼西林皮膚試驗（Penicillin skin test、PST）的準確度並不可靠，試驗結果陽性的病人，並不見得真的對Penicillin過敏；而試驗結果陰性的病人，也不見得對Penicillin就不會過敏。有些醫院依據文獻並不針對每位病人都常規做測試、但也有些醫師擔心不做會有醫療糾紛，因此仍然對每位病人都做。到底 Penicillin skin test盤尼西林皮膚試驗算不算是法律上的醫療常規呢？這次我們就仔細來看看吧！

醫療觀點：不用每位病人都做

為什麼可以不用常規對每位病人都做？因為標準的試劑應含主要決定原及次要決定原，然而台灣目前所使用的試劑卻只含次要決定原，而不含主要決定原，因此試驗並不見得準確，測試結果偽陰性有5%-10%（偽陰性的意思是：明明試驗結果是陰性理應不會過敏，但施打藥物後卻仍然過敏了）。而且試驗也只能抓到「立即性過敏」、無法抓到「遲發性過敏」，因此國際上很多國家已取消常規性對每位病人都做皮膚試驗。

那什麼情況該做？有論文針對台灣的盤尼西林皮膚試驗寫了一篇指引，文章中提到並不是每個病人都要做，而是如果以往有過敏記錄就需要做PST，若病人沒有過敏史，則不需要做皮膚試驗。

此篇指引已說明並不需要對每位病人都做試驗，那為何台灣仍有很多醫院會針對每位病人都做試驗？原因除了醫院高層並不會為了這種小事改變幾十年來的慣例以外，許多醫師深怕出了事、上了法庭會被法官質疑「明知有測試可以做，卻為何不做？」因此在防禦性醫療且不用花太多時間之下，仍然選擇幫病患做PST。

但法律判決到底有沒有因為「沒有做皮下試驗，而被法院判業務過失」的案例呢？我們再來看看法律面的觀點：

法律觀點：近年來並沒有「沒做而判有罪」之案例

民國40年左右時，有許多未做PST病患因而過敏死亡之案例，民國43年衛生處還通令全國醫師在注射盤尼西林前，應一律做皮膚測試。司法行政部也於民國44年命令司法機關應以有無事先做皮膚測試為案情判斷依據。然而後來卻發現皮膚試驗並不可靠，且也有做了皮膚試驗反而過敏死亡的案例。因此內政部於民國55年發文給司法院，說明PST不可靠，不適合以此做為過失認定之標準。

內政部五十五年六月二十八日台內衛字第二０五一八一號函
注射盤尼西林應注意事項：

一、關於使用盤尼西林糾紛一案，經本部邀集有關機關、醫學專家會商，當經決定函請省政府轉飭省衛生處遵照結論事項辦理，並各抄送副本在案。茲准台灣省政府五月二十一日府衛一字第三七七五０號函復請轉函貴部分飭各級司法機關對於注射盤尼西林發生糾紛在審判時切勿以未事先試驗視為醫師對藥劑過敏性反應之應注意義務等由到部。

二、查盤尼西林皮膚試驗一事，幾經詳細研究，認定其可靠性不大，且其單位及用量用法均無一定標準可資認定，遠非一般普通醫師能力所及，該項皮膚試驗繼續與否，以不宜作硬性規定，惟醫師在注射盤尼西林前後應切實注意下列各點：
1.醫師在注射盤尼西林前應詳細查詢患者過去對盤尼西林有無過敏反應，其以往未注射盤尼西林之患者亦應詳詢過去對其他藥物有無發生過敏反應，均應記入病歷。
2.醫師對患者注射盤尼西林後應告知患者須 在診所內休息三十分鐘，在此時間內醫師應隨時注意該患者有無反應現象。
3.醫師並準備一般急救藥物，以備病患一旦發生過敏反應時實施急救用。

而往後還有沒有跟皮膚試驗有關的判決？經搜尋司法院的判決書查詢系統後，我們可以找到兩個跟盤尼西林過敏死亡相關之案例：

案例1：
病患因急性腦膜炎需施打盤尼西林，然而在皮膚測試陰性，進而施打盤尼西林後，卻仍發生過敏性休克死亡。此案後來追究重點在急救過程有無疏失，且後來判決結果為醫師無罪三審定讞。

案例2：
病患於診所施打Ampicillin後，因過敏休克而死亡。後來雖然醫師被判過失定讞，但爭執重點放在當時該不該施打Ampicillin、以及過敏後有無適當急救，此判決完全沒提到PST。
(補充：一審時鑑定報告表示：「除非病人對Penicillin過敏，一般是不需做皮膚過敏測試」。因此法院依據鑑定報告認為並不需要常規做皮膚測試。)

以上是資料庫裡唯二查得到跟Penicillin過敏相關的判決資料，但焦點都不在PST。也就是說，目前法院判決裡並沒有「沒做 Penicillin skin test而被判醫療過失」的案例。

那皮膚試驗到底算不算醫療常規？

雖然沒有相關判決是令人放心的，但值得注意的是，最高法院102年度台上字第809號判決裡有這樣一段話，而且這段文字還被很多判決引用：

「蓋醫療行為固以科學為基礎，惟本身具不可預測性、專業性、錯綜性等特點。醫師對求治之病情，須依其專業，為正確、迅速之判斷其原因及治療方式。然人體生、心理現象，錯綜複雜，又因每人之個別差異，於當今之醫學知識、技術、仍受侷限，此猶如冰山，其潛藏未知部分，恆較顯露已知者為多，是有其不可預測性。對此，近代醫學專業分工極細，舉例而言，其為內科，細分為心臟、胸腔、消化、新陳代謝、神經……等諸科，同為消化內科又因肝、膽、腸、胃、胰、脾諸部分，各異其專業性，故同一內科醫師，專長腸、胃者，對同為消化系統之肝、膽部分，較有此專長者可能不如，若再涉及心臟、胸腔等專科又更次之。從而面對不知詳由之複雜病情，往往需多科會診綜合判斷。因此，除違反醫療常規（如未作盤尼西林測試、開刀紗布遺留體內、應開左腳誤開右腳等）外，於醫療過失致死、傷案件，認定醫師之注意義務及注意能力時，上述特點允宜做為重要之判斷依據，而為公平、客觀、正確之判決。」

這一段文字雖然主要在講各科醫師專長不一樣，法官為判決時要考慮到不同科的專業不同、注意義務也就不同，然而大家有注意到關鍵字嗎？盤尼西林測試卻是法院認證的醫療常規哦！

總結

所以根據以上的討論，我們可以得知目前醫療上的文獻認為病患有盤尼西林過敏記錄時才需要做皮膚試驗；若無盤尼西林過敏史則不用做。

法院則是認為盤尼西林測試是屬於應該遵守的醫療常規，然而到目前為止，倒沒有因為沒做皮膚測試而被判決有罪的案例。

參考資料

臺灣高雄地方法院 96年醫訴字 1 號
臺灣高等法院高雄分院 97年醫上訴字 4 號
最高法院99年台上字 248 號

臺灣臺中地方法院87年訴字 2307 號
臺灣高等法院臺中分院90 年上訴字 1515 號
最高法院94年台上字 2319 號

陳怡安(2001)，藥物過敏的法律責任——從維他命B1案判決談起，台灣醫界, Vol.44, No.10
邱勝康、張峰義(2009)，盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之回顧與實務建議，內科學誌；20：58-69

Recommendations for penicillin skin testing in Taiwan, J Microbiol Immunol Infect. 2014; 47(1):79-80

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