2018.07.07

病情說明與病歷記載不一致時，會以誰為準呢？

臨床上偶爾會發生病情說明與病歷記載不符合的情況，這裡說的並不見得是偽造病歷，可能是醫師口誤卻記載正確，也可能是說明正確卻筆誤記載。這種情形如果上了法庭，究竟會怎麼處理呢？這一篇就讓我們就來看看吧！

「大仁哥，如果我們口頭的病情解釋跟病歷記載有出入時，萬一後來發生問題，是以哪個為主呢？」這一次上課，我被問到了這個臨床上的確可能遇到、卻又很尖銳的問題。

法庭上是看證據

一般上了法庭，雙方都是為自己說話。有一句話是這麼說的：「法庭上至少有一方說謊，而更常見的是兩邊都在說謊。」
因此在法庭上當雙方說法不一樣時，法官的判斷依據就是證據。而這種「病情說明與病歷記載不同」的情形，證據就是病歷。所以原則上是以病歷記載為主。

刑事訴訟法裡對於什麼可以當證據是有規定的。如果證據能力不夠的（例如傳聞證據），就必須有證人到庭說明並畫押才可以當證據。刑事訴訟法第154條以下則是規定了有哪些情況可以直接當證據而不用證人到庭作證的情形。其中，病歷就是屬於159-4條第2款所指的「特信性文書」可以直接當證據。

什麼是特信性文書？只要符合客觀性、例行性、機械性、而且不以訴訟為目的，就可以是特信性文書，能直接作為證據使用。一般情形之下，病歷在製作時，還符合「反覆性」、「連續性」，是特信性文書中的業務文書，因此就不用證人畫押解釋說明就可以當證據。

當然，這裡可能有人會有疑問：這裡寫的是「不以訴訟為目的」？那如果醫師是「以訴訟為目的，而偽造病歷」會怎麼樣呢？若萬一真的有此情形，此病歷當然就不再是特信性文書，而失去證據能力。

萬一病歷是錯的，就要看有沒有更強力的證據可以證明病歷是錯的。例如，病歷上記載「已跟病人與家屬詳細說明開刀的風險」。但如果病患及家屬在法官面前排排站，異口同聲皆說：「醫師從來沒有出現過、更沒解釋過！」且皆願意簽名畫押（若作證時說謊卻畫押，是要犯偽證罪的，偽證罪可是很重的七年以下有期徒刑。）

甚至如果連「同一國」的護理師都畫押證明：「醫師真的沒出面解釋！」（護理師可沒有道理會為醫師作偽證，而賠上自己的七年以下有期徒刑哦！）那法官就可能採信這些證人的證言，而推翻病歷的記錄。

這時，一旦證明病歷是錯的，就要再衡量醫師是不小心寫錯？還是故意寫錯？如果醫師是故意為不實記載，那醫師還得再吃上一條「偽造文書」的罪名。

回到第一段的基本觀念，法庭上一切都是看證據。一般情形下，家屬聯合作偽證的機會很小（每個人都願意犯七年以下重罪？）所以法庭通常會採信證言。然而萬一、真的那麼萬一家屬聯合作偽證，那醫師又該怎麼辦？

此時就要看醫師能否提出更有力的證據。這時哪個證據的證明力比證言強？那就是錄音錄影，如果醫師能提出病情解釋事實的錄音錄影，那就有可能推翻這些證詞了。

講那麼多大家互相騙來騙去的萬一，其實最好的處理方式就是忠實記錄病歷。不要讓「病情說明」與「病歷記載」不一致的情形發生就好了。

老話一句，醫病之間重要的是互信，醫師作病情解釋時也最好有家屬及護理師在旁，如此不僅可以保護病家也可以保護醫師。重要的病情說明會（例如開刀的術前說明），甚至也可以事先說明將錄音錄影，取得病患同意後將會議過程錄音錄影，如此對醫病雙方才更有保障哦！

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