【醫療常規】又是醫師誤診？困難診斷法官怎麼判？

真實案例

一名婦人因為咳嗽有痰兩週、呼吸會喘，前至某醫院門診看診。門診胸腔科醫師懷疑有心肌炎及心律不整故將病人轉至急診，急診醫師檢查出病人有貧血現象故給予安排輸血，輸血後病人症狀有改善，然而卻突然在廁所裡失去意識昏迷、無自發心跳，經急救2小時後宣布急救無效。

事後，法醫解剖證實婦人死因為：「兩側大量肺臟血栓栓塞」、「右下肢深部靜脈血栓形成」。

所以家屬質疑：病人到院時有喘、咳嗽、呼吸困難等症狀，且心電圖亦呈現竇性心搏過速（114次/分）之情事，皆屬肺栓塞之症狀和徵象，胸腔科及急診科醫師，卻同時無診斷出肺栓塞，應該有醫療疏失。

且醫院與負責鑑定之醫審會同為衛福部底下之機關組織，有球員兼裁判之嫌，並不公正。

故向醫院及醫師提出民事告訴，並要求賠償共千萬。

問題

1. 既然此病人有肺栓塞「喘、咳嗽、呼吸困難」之症狀，但醫師卻沒有診斷出肺栓塞，醫師是否有醫療過失？
2. 若醫院與醫審會同為衛福部之機關，鑑定是否應迴避？

鑑定報告

「依醫學教科書所載，肺栓塞之症狀多為非特異性，甚或以猝死為最初之表現，其血栓來源，幾近全部來自下肢或骨盆之深部靜脈血栓。本案病人到院時，並無單側下肢腫或痛等症狀或徵候可供醫師懷疑有下肢之深部靜脈血栓，進而安排進一步之檢查，以診斷肺動脈血管栓塞之可能性。綜上，急診醫師之處置符合醫療常現，亦未發現有疏於應為必要之檢驗而率為診斷之情形。」

「本案病人之心電圖為竇性心縛過速，此為臨床上各種病人之常見徵候，為非特異性，並非肺栓塞較具特徵之表現」

「本案病人到院時之主訴、胸部Ｘ光、心電圖，皆非特異性，臨床上有更多鑑別診斷與病人症狀相同，其可能性遠超過肺栓塞，如氣喘、氣胸、肺炎等。….若見病人有此等症狀，卻未同時為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷並無不當。」；

「病人於急診室未有下肢腫痛等深部靜脈血栓之症狀及徵候。故急診醫師未為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷，並無不當。」

「肺栓塞之臨床可能性，可併用心電圖、胸部Ｘ光檢查發現及病史、身體診察予以評估。肺栓塞之診斷方式，如上述說明。若病人之症狀無法用其他診斷解釋或排除，臨床醫師還是懷疑肺栓塞，始會考慮再安排其他檢驗或檢查。因過度檢驗或檢查會增加病人併發症之風險（如Ｘ光暴露劑量，顯影劑過敏，甚至引起休克、腎臟受損等）。」

「對於如ACS（急性冠心症）、PE（肺栓塞）等嚴重急症，國際上認為若其可能性於做進一步檢測前之診斷可能性（pretest probability測前機率）已小於2.5%，則不需要進一步檢測。」、

「依國立成功大學醫學院研究報告，台灣人靜脈血栓栓塞發生率為15.9/100,000人年，而高加索族群為71-117／100,000人年。台灣人之發生率為高加索族群之0.186至0.224。若使用Wells score評分，則本案病人為1.5分（參考資料10），其測前機率Pretest probability為1.3%，屬低風險族群。考慮台灣人之靜脈血栓栓塞發生率，為高加索族群之0.136至0.2 24，計算出測前機率為0.177%至0.291%，遠遠小於國際上所建議測前機率低於2.5%時不需要再進一步檢測之標竿。本案醫師診斷時，未採該評估機制作為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷，其處置並無不當。」

法官看法

「此病人有喘、咳嗽、呼吸困難、心搏過速等症狀，皆非特異性，臨床上有更多鑑別診斷與病人症狀相同，其可能性遠超過肺栓塞，而未同時為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷並無不當。又此病人完全未出現出胸痛、呼吸喘、咳血等症狀，且為肺栓塞或深部靜脈血栓之低風險族群，醫師未採該評估機制作為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷，亦難認有何疏失。」

「因病人完全未出現出胸痛、呼吸喘、咳血等症狀，且為肺栓塞或深部靜脈血栓之低風險族群，被告醫師未採該評估機制作為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷，亦難認有何疏失。」

「醫審會雖係行政院衛生福利部下轄單位，然該單位之組成委員係由不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士中所遴聘，且係無給職，並非衛生福利部所屬之員工，其立場應屬客觀公正不偏不倚，難認有何利益衝突之情事，原告此部分之主張為無可採。」

大仁哥碎碎唸

這一篇要討論的是急診醫師最常遇到的困難診斷案例，一般人直覺會認為「明明肺栓塞也會有咳嗽、喘、呼吸困難的症狀，為何醫師沒有第一時間診斷出來？」許多醫師也會擔心遇到這種情況時，萬一病人及家屬無法接受、而選擇上法庭，法官會不會同樣認為醫師誤診呢？

從這個案例我們可以看到，由於這種情況涉及專業醫療判斷，所以檢察官、法官其實也都會送醫療鑑定，而法官認同鑑定報告所說的：「本案病人到院時之主訴、胸部Ｘ光、心電圖，皆非特異性，臨床上有更多鑑別診斷與病人症狀相同，其可能性遠超過肺栓塞，如氣喘、氣胸、肺炎等。….若見病人有此等症狀，卻未同時為肺栓塞或深部靜脈血栓之診斷並無不當。」因此並不認為醫師誤診。事實上，不只民事法庭如此認為，此案件的刑事訴訟部分，檢察官也是以不起訴處分。

臨床上「喘、咳嗽、呼吸困難、心搏過速」是很常見的症狀，幾乎每個感冒的病人都是如此表現，如果病人沒有肺栓塞的危險因子，按照醫療常規，優先順序本來就更應該先思考其他疾病。

所以各位醫師們，下次如果遇到類似診斷困難的醫療爭議案件，只要病患都是一般性症狀，而沒有表現出該疾病的特異性症狀，可以不用過度擔心。但每個案例與疾病表現不見得相同，因此到底有沒有誤診，仍然得看個案的鑑定報告怎麼認定唷！

另外，這篇判決也提到，如果醫審會與醫院同為衛福部之機關，該不該迴避？由於醫審會的組成已經平衡了醫界、法界及公正人士，且以全體共識出具最後之鑑定報告，因此在法院的評價上，醫審會已經算是公正第三機關，評價甚至優於醫學中心的鑑定，所以並不需要迴避哦！

參考判決

臺灣臺南地方法院105年醫字第9號
臺灣高等法院 臺南分院106年醫上字第6號
最高法院107年台上字 002149 號

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