【醫療常規】執行心導管術，需要準備開刀房以防萬一嗎？

病人因有心臟冠狀動脈硬化症狀而接受常規選擇性心導管術治療，術中卻發生冠狀動脈剝離，而必須由心臟外科醫師緊急開刀並實施冠狀動脈繞道手術急救，然而開刀房卻因為準備不及而延遲一小時開刀，術後病患必須靠葉克膜維持生命，病人仍不幸於一個月後死亡。

檢察官質疑醫師既然已預知有動脈剝離的可能性，卻沒有備妥開刀房供隨時因應，而有過失致死之嫌。

問題

Q1：選擇性心導管時，是否需要心臟外科醫師待命？
Q2：選擇性心導管時，是否需要閒置之開刀房待命？
Q3：心導管時，若發生冠狀動脈剝離，是不是醫師醫療過失？

醫療鑑定

1.

「根據Guideline建議，執行選擇性心導管手術應有on site surgeon，意指應有心臟外科醫師，並無規範是否需具備隨時可使用的手術室」

2.

本案97年9月23日被告為被害人施行係爭手術前，依據健保局之規定，醫療院所縱無心臟外科而僅有心臟血管內科，亦可進行心導管手術(即冠狀動脈血管支架置入術)，惟必須聯繫院外30分鐘內得抵達之心臟外科待命，以備病患一旦發生緊急併發症而須進行心臟外科手術時之協助；迄97年9月25日，健保局始再發函各特約醫院，規定：「實施『冠狀動脈血管支架』置入術之醫院需符合『同時設有心臟內科及心臟外科兩專科之特約醫院』始得實施」、「對於目前專案同意實施而未符合規定者，給予兩年補正期(補正起始日期為97年10月1日)」。

3.

「心導管手術中發生血管破裂是心導管手術的併發症，醫師應於手術中儘量避免其發生。然就像所有其他手術可能的併發症，發生率無法是零。」

「此案件為執行心導管手術時發生合併症，乃手術存在的相關風險，為無法免除之惡」

法院見解

「依照中央健保局97年8月14日全民健康保險特殊材料專家第29次會議，特約醫院應同時設有心臟血管內科及心臟血管外科之特殊醫院，才可實施血管支架置入術，並無明文規定要隨時準備有空的可供緊急進行冠狀動脈繞道手術開刀房，且開刀房之房間要有特殊的電力供應器材，房間夠大能擺放心臟血管體外循環機器，一旦發生緊急狀況時，除了積極維持病人的生命跡象外，也要聯絡心臟外科及開刀房手術，而開刀房也需要作充分的消毒、準備，需要有麻醉科醫師、體外循環師、器材之準備及護士們整體的開刀房團隊，才有辦法進行緊急的冠狀動脈繞道手術，而所謂的緊急開刀房，並非只有來自於心導管室，任何急診的病患，病房的一些突發狀況，都有可能會使用所謂的緊急開刀房，一旦有狀況發生時，站在醫生的立場，一定會設法緊急的挪出一個可供使用的房間來進行緊急的開刀，當時被害人也是以這種步驟在進行等情，業經被告於本院審理時供陳甚詳（見本院卷二第148頁），是就國內健保制度而言，如前所述，醫院並沒有在施行心導管手術時必需備置緊急開刀房之義務，其主要理由是因為醫療資源極其有限，且施行心導管是否會發生併發症之可能性是無法預測的，只能在手術併發症發生的時候來進行緊急調度。」

「緊急開刀房只能以緊急調度方式提供給所有需要緊急開刀的病患使用，所謂在手術前先確認有無緊急開刀房是沒有意義的，即便手術前已先確認仍不能排除有更急迫之緊急狀況發生，僅能當有緊急病患臨時需要的時候，盡力調度出緊急開刀房給緊急病患使用。是被告為被害人進行心導管手術前，實無可能先準備一間空置之緊急手術室，以備若被害人發生併發症時，隨時可供外科醫生進行外科手術。從而被告亦無可能於進行心導管手術前，先確定手術當日有無緊急開刀房以告知病患或其家屬，從而自不能苛令被告承擔在本件心導管手術前須先確認或告知是否有空的緊急開刀房以備使用之義務。」

大仁哥碎碎唸

根據指引以及目前健保局的規定，必須同時有心臟內科及心臟外科的醫院才可以實施心導管術，因此做常規心導管時，是要有心臟外科待命的沒錯。

然而由於手術室必須隨時因應醫院其他病患的狀況，所以則沒有必須閒置開刀房待命的規定。

另外，心導管術過程中若發生冠狀動脈血管剝離到底算不算醫療過失呢？這個部分法官則是依據鑑定報告所言：
「心導管手術中發生血管破裂是心導管手術的併發症，醫師應於手術中儘量避免其發生。然就像所有其他手術可能的併發症，發生率無法是零。」、「此案件為執行心導管手術時發生合併症，乃手術存在的相關風險，為無法免除之惡」，且「 實施診斷性及治療性心導管檢查確存有死亡或冠狀動脈剝離之風險，然此風險並非實施診斷性或治療性心導管檢查必然存在之結果，且縱病患未接受診斷性或治療性心導管檢查而放任血管狹窄而不治療，亦可能導致其他相關危險」，所以法官認為執行心導管過程時若發生動脈剝離，屬於醫療必須承擔之風險，而不是醫療過失。

也就是說：

Q1：選擇性心導管時，是否需要心臟外科醫師待命？ 需要
Q2：選擇性心導管時，是否需要閒置之開刀房待命？ 不需要
Q3：心導管時，若發生冠狀動脈剝離，是不是醫師醫療過失？ 不是

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