2025.08.29

【病人安全】向航空安全學病人安全|AMEE2025心得分享EP1

這節課是今年AMEE我額外加價購買參加的工作坊，主題是向航空學習病人安全。

1989年的航空事故

課程先從件1989年在巴西發生的飛航事故講起：

1989年航空科技並沒有像現在那麼發達，當時沒有導航，只能靠對講機及書面指示追蹤航班。機長於亞馬遜執勤時，照著文件的指示「0270」，設定飛機飛往270度的方向，也就是往西飛，預計一小時抵達目的地，沒想到飛了一個多小時後，塔台等不到飛機來，機長也完全找不到應該降落的機場，機長以為自己飛過頭了，再往後飛往前飛尋找機場，卻怎麼找都找不到，最後燃油耗盡，迫降在亞馬遜叢林裡，造成12人死亡。

事故後的飛安調查，發現了一件離奇的事：明明目的地是在出發地的北方，機長應該是要往北飛，為什麼該航班卻是往西飛？往北往西方向完全不一樣，難怪會找不到機場。

各位看到這裡，知道問題發生在哪裡嗎？前面文章裡我有寫出線索，不知道有沒有人發現？如果是我，我想我也會跟機長一樣完全飛錯方向，大家如果沒發現陷阱在哪，可能也會跟機長一樣找不到該降落的機場，事後被認為是「殺人兇手」，面對法律的制裁。

這個事件的原因是因為飛行角度「0270」這個數字，當時的飛機必須照文件的指示設定方向，而這家航空公司前幾個月剛更改電腦系統，0270這個數字並不是270度，而是027度，最後面的0只是電腦格式裡一個沒意義的符號而已，所以航線理論上應該是往27度向北飛，而不是270度往西飛。當時航空公司更改系統時，認為這只是小事情，所以只有在公佈欄備忘錄上通知大家，而機長當時休假不在公司，並不知道這個消息，所以「很自然地」看成270度，飛往西方，最後才造成不幸。

錯誤必然會發生，系統應該要能攔截錯誤

這個案例當然不只有航空公司有問題，其實從外在因素（沒有導航、無線電也受干擾）、個人因素（機長認為270度是對的，不顧其他人的質疑）、組織因素（航空公司改變系統時沒有正式再教育）當然都有討論的空間。
但學習飛安、學習病安，有個很重要的觀念是不究責的文化，也就是說，如果我們第一直覺就認為「機長怎麼那麼離譜」，那就掉入了陷阱。正確的態度應該是「預設一定會有人弄錯」（注意我是講「弄錯」，而不是講「犯錯」，「犯錯」是負面的指責詞彙），而我們必須設計出更好的流程，讓系統可以攔截或預防錯誤的發生。

例如，課堂中就提到因為控制飛機機輪跟機翼的拉桿兩者長很像，這是容易弄錯卻又沒有犯錯的空間，那怎麼辦？那就把機輪的拉桿做成輪子狀，把機翼的拉桿做成翅膀狀，就可以幫助大家避免弄錯。

而像這個案例中「改電腦系統導致027變成0270」這件事也讓我想到：醫院的電子醫囑也常常在「改系統」，每次一更改系統，操作的介面甚至就會完全不一樣，當操作的介面完全不同，當然就容易引發錯誤的發生（至少會提升錯誤的機率），但在醫院裡，這種轉變的負擔常常都是醫療人員們必須自己去吸收，醫院似乎不會去設想「這個轉變如果造成錯誤該怎麼辦？」其實不用說系統更改造成的風險，醫院裡更常見的是「醫囑系統當機」造成的風險（奇怪，我們有聽說過哪個飛航電子系統會當機，必須靠人工起降、人工記錄的嗎？）醫院應該做的，並不是「常讓當機發生，以訓練醫療人員可以應變」，而是「不該讓當機發生，以免增加風險」，不是嗎？

當然，從這個案例我們也可以學到溝通、確認、回饋的重要。但我特別想提課堂中提到的這個觀念：

『許多「違反規定」的行為並不是人員故意要去違反，而是由於現有的程序過於複雜、不適用於某些特定情況，導致醫療人員無法滿足病人的需求而發生。這些違反規定的行為其實是對系統改進的「求救信號」，我們應該要深入地去瞭解為何會發生這些情況、調整程序去適應現場需求，而不是一昧地處罰當事人。究責當事人永遠無法讓系統更改善，系統沒改變，那錯誤永遠都會繼續發生。』

醫療與航空都很複雜，也因為很複雜，錯誤就一定會發生，發生錯誤時，應該去思考的是怎麼攔截出這個失誤，而不是指責當事人，這樣才能讓流程更完善、更有效地保護病人安全！