2020.07.22

嬰兒室小北鼻竟然猝死，護理師有醫療疏失嗎？

【醫療法律】, 醫糾案例, 護理, 醫院管理, 醫療常規

愛美是醫院嬰兒室的護理師，工作內容是照顧嬰兒室裡的嬰兒，還有為小北鼻們洗澡、餵奶、換尿布等等。這一天晚上，她值大夜班(0:00-08:00)，負責照顧嬰兒室裡共13名小北鼻。

伊伊是嬰兒室13名小北鼻其中之一。伊伊因為有紅臀的情形，所以被翻成趴睡姿勢以接受光照治療。

愛美上班後，先跟小夜班的護理師交接班，接著就開始今晚的例行工作。沒想到凌晨零點 50分，愛美正準備幫伊伊換尿布時，卻發現伊伊已經臉部發黑、四肢癱軟、沒有生命徵象，原來是因為伊伊在趴睡照光的過程中，因為趴睡而猝死。

愛美趕緊呼叫黑傑克醫師及其他護理師前來幫忙急救，但伊伊後來仍急救無效，醫師並沒有把伊伊的生命挽救回來…

於是愛美被檢察官認為有照顧嬰兒的疏失，而以業務過失致死罪被起訴。

問題

1. 您覺得愛美有醫療疏失嗎？
(A) 愛美發現伊伊有狀況後，就立即呼叫急救，因此沒有疏失。
(B) 愛美沒有即時發現伊伊出狀況，因此有照顧疏失

2. 如果你是檢察官，你會調查醫院是否有工作手冊，看愛美有沒有照規定照顧嬰兒嗎？
(O) 會
(X) 不會

法院判決

工作手冊規定烤燈使用時，必須每 5分巡視檢查

黑傑克醫院嬰兒室工作手冊「護理原則」中第5 點規定：「上班時間要時常巡視嬰兒，減少意外事件的發生。」；第23點規定：「嬰兒室的寶寶，嚴禁趴睡，避免發生嬰兒猝死症，除非將特殊情形，如：嚴重紅臀，一旦趴睡要多加巡視。」及嬰兒室技術手冊「紅臀之照護方法」中明定：「烤燈使用約20至30分鐘」、「每5 分鐘應檢查受熱部位有否疼痛、灼熱、感覺遲鈍的情形發生，防止受熱時起水泡的情形發生」。

伊伊烤燈治療時，趴睡超過30分鐘，結束後也沒有回復為仰睡姿勢

愛美應該注意到伊伊是無自救能力的嬰兒，因頸部骨骼尚未發育完全，無力支撐頭部重量，無法自行抬頭，原則上應該避免趴睡造成窒息的危險，如果是治療紅臀使嬰兒採趴睡姿以烤燈照射嬰兒臀部治療時，也應於使用烤燈期間每5分鐘探視嬰兒身體狀況，每次使用烤燈時間最長為30分鐘，烤燈治療結束後應將嬰兒立即回復為舒適臥位即仰睡姿，而依當時情形，又無不能注意之情事，竟疏未注意及此，於0 時11分許，愛美與嬰兒室小夜班護理師交接時，伊伊已因紅臀受烤燈照射治療成趴睡姿勢超過30分鐘，而於0 時25分許烤燈關滅、紅臀治療結束時，也應立即將伊伊回復為仰睡姿勢，竟然疏未為之，導致伊伊因趴睡，口鼻遭壓迫阻塞造成窒息，直到0 時54分許，愛美為嬰兒換尿布時，才發現伊伊臉部發黑四肢癱軟，聯絡院內其他護理師及醫師急救，但伊伊仍在同日2 時40分許，因趴睡口鼻阻塞、窒息而急救無效宣告死亡。