怎樣的病歷才可以成為證據？

病歷一般常是醫療糾紛時的重要證據來源，然而所有的病歷都可以成為證據嗎？有沒有什麼條件呢？這一次被告醫師的律師主張外院的病歷記錄、救護人員的救護記錄都是錯的、不能成為庭上證據，您覺得法官會怎麼判？怎樣的病歷可以是證據、怎麼的病歷卻不行？這次就讓我們來看看！

真實案例

病患至診所求診，結果醫師給予麻醉後，病患竟然呼吸抑制及休克。雖然經過急救後，挽救回病患的生命，然而病患卻因為缺氧性腦病變而導致智能退化。醫師也因此而被控告業務過失傷害罪。審判過程中，由於119的急救記錄、醫學中心之病歷記載及診斷書皆對醫師不利，因此律師主張這些資料，不能成為庭上證據。

而且，律師也依據刑事訴訟法第202條，認為鑑定報告應該具結才有效，因此主張醫審會的鑑定報告既然沒有鑑定人具結負責，也就不能成為證據。

請問：
1. 119的救護記錄、醫學中心的病歷及診斷書，能不能當證據？
2. 醫審會的醫療鑑定報告沒有鑑定人的具結簽名，能不能當證據？

法官看法

「消防局救護紀錄表，係消防局救護人員即公務員於審判外，本於其知覺、記憶，所表達之文書，有關出勤時間、到達現場時間、送往醫院地點、送達醫院時間、求救原因、病患主訴、急救處置、受傷（外傷）部位等紀錄，屬救護人員基於職務，根據現場實況所製作之紀錄文書，該等救護人員有據實製作之義務，復無利害關係，此公務員職務上所製作之文書，並無顯不可信之情況，應認有證據能力。」

「醫師執行醫療業務時，不論患者是因病尋求診療，或因特殊目的而就醫，醫師於診療過程中，應依醫師法之規定，製作病歷，此一病歷之製作，均屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書，而且每一醫療行為均屬可分，因其接續之看診行為而構成醫療業務行為，其中縱有因訴訟目的，例如被毆傷而尋求醫師之治療，對醫師而言，仍屬其醫療業務行為之一部分，仍應依法製作病歷，則該病歷仍屬業務上所製作之紀錄文書，與通常之醫療行為所製作之病歷無殊，自屬刑事訴訟法第159條之4第2款所稱從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書，而診斷證明書係依病歷所轉錄之證明文書，自仍屬本條項之證明文書（最高法院97年度台上字第666號判決意旨參照）。」

「刑事訴訟法第159條之4第2 款規定：『除顯有不可信之情況外，從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書，得為證據』。係因從事業務之人在業務上或通常業務過程所製作之紀錄文書、證明文書，乃係於通常業務過程不間斷、有規律而準確之記載，通常有會計、記帳或其他相關人員等校對其正確性，大部分紀錄係完成於業務終了前後，無預見日後可能會被提供作為證據之偽造動機，其虛偽之可能性小，除非該文書有顯然不可信之情況，否則即有承認其證據能力之必要；因此，採取該文書作為證據，應注意其製作，是否係於例行性之業務過程中基於觀察或發現而當場或即時記載（最高法院104年度台上字第3407號判決參照）。」

「按刑事訴訟法第202 條所規定之鑑定人具結義務，係指選任自然人為鑑定人而言，法院或檢察官囑託醫院、學校或其他相關之機關、團體為鑑定，依同法第208條第1項之規定，本不在準用之列。從而法院或檢察官依刑事訴訟法第208條規定囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定時，祇須其以言詞或書面提出之鑑定報告，符合刑事訴訟法第206條第1項、第208 條所規定之形式要件，即具有證據能力。」

病歷記錄可以成為證據的條件？

法律上的「能不能當證據」其實有兩種意思，一種是有沒有資格當證據（證據能力），另一種是有資格當證據後，證據的可信力有多少（證明力）。證據能力是法律規定的，證明力則是法官決定的。

依照法律上的規定，救護記錄屬於公務員職務上製作之文書，如果沒有明顯不可信的情況，就是有資格可以上證據台的證據，萬一有明顯不可信的情況，寫記錄的救護人員則是可能犯公務員登載不實文書罪的啊！所以除非提出更有效的證據證明救護記錄偽造或不實，不然救護記錄當然可以成為證據。

病歷的部分，則是只要符合以下規範，就可以成為證據：
1. 不間斷、有規律而準確之記載
2. 無預見日後可能會被提供作為證據之偽造動機
3. 例行性之業務過程中基於觀察或發現而當場或即時記載
4. 除非該文書有顯然不可信之情況

而什麼是顯然不可信的情況？譬如明明沒看過病人卻寫了身體檢查、譬如醫師從頭到尾都沒出現過，卻仍然寫了已跟病患詳細解釋等等。

至於醫療鑑定報告需不需要鑑定人具結？目前我國醫療鑑定是採機關鑑定制，機關鑑定是以機關為名義發出報告，並不需要鑑定人具結，因此醫療鑑定報告上是不會出現鑑定人姓名的。最近有個新聞案例，一位婦人控告醫師為她照X光害她腦傷，婦人告醫師不成後，接著就想告寫鑑定報告的醫師，然而因為鑑定報告不會具名，所以婦人就改告醫院鑑定不實，當然，這個控告醫院的案子後來也直接被法院駁回。

大仁哥碎碎唸

因為病歷要有證據能力的條件是「連續性、規律性、客觀性、即時性、無日後可能會被提供作為證據的偽造動機」，所以病歷一天與一天之間儘量不要空格，在法官面前才能以示清白。而現在大部分的醫院都已經改為電子病歷，電子病歷反而是對民眾有更好的保障，因為電子病歷一定都是連續記載，每次增刪的時間點、甚至進出的記錄都會被電腦記下來，更無法有偽造的空間。

因此還是建議醫師們病歷一定要好好寫，千萬不要出事了才又回頭改，這樣病歷不僅會無效，醫師還有可能吃上偽造文書的官司哦！

 

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