怎樣的病歷才可以成為證據?

病歷一般常是醫療糾紛時的重要證據來源,然而所有的病歷都可以成為證據嗎?有沒有什麼條件呢?這一次被告醫師的律師主張外院的病歷記錄、救護人員的救護記錄都是錯的、不能成為庭上證據,您覺得法官會怎麼判?怎樣的病歷可以是證據、怎麼的病歷卻不行?這次就讓我們來看看!

 

真實案例

病患至診所求診,結果醫師給予麻醉後,病患竟然呼吸抑制及休克。雖然經過急救後,挽救回病患的生命,然而病患卻因為缺氧性腦病變而導致智能退化。醫師也因此而被控告業務過失傷害罪。審判過程中,由於119的急救記錄、醫學中心之病歷記載及診斷書皆對醫師不利,因此律師主張這些資料,不能成為庭上證據。

而且,律師也依據刑事訴訟法第202條,認為鑑定報告應該具結才有效,因此主張醫審會的鑑定報告既然沒有鑑定人具結負責,也就不能成為證據。

請問:
1. 119的救護記錄、醫學中心的病歷及診斷書,能不能當證據?
2. 醫審會的醫療鑑定報告沒有鑑定人的具結簽名,能不能當證據?

 

法官看法

「消防局救護紀錄表,係消防局救護人員即公務員於審判外,本於其知覺、記憶,所表達之文書,有關出勤時間、到達現場時間、送往醫院地點、送達醫院時間、求救原因、病患主訴、急救處置、受傷(外傷)部位等紀錄,屬救護人員基於職務,根據現場實況所製作之紀錄文書,該等救護人員有據實製作之義務,復無利害關係,此公務員職務上所製作之文書,並無顯不可信之情況,應認有證據能力。」

「醫師執行醫療業務時,不論患者是因病尋求診療,或因特殊目的而就醫,醫師於診療過程中,應依醫師法之規定,製作病歷,此一病歷之製作,均屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書,而且每一醫療行為均屬可分,因其接續之看診行為而構成醫療業務行為,其中縱有因訴訟目的,例如被毆傷而尋求醫師之治療,對醫師而言,仍屬其醫療業務行為之一部分,仍應依法製作病歷,則該病歷仍屬業務上所製作之紀錄文書,與通常之醫療行為所製作之病歷無殊,自屬刑事訴訟法第159條之4第2款所稱從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書,而診斷證明書係依病歷所轉錄之證明文書,自仍屬本條項之證明文書(最高法院97年度台上字第666號判決意旨參照)。」

「刑事訴訟法第159條之4第2 款規定:『除顯有不可信之情況外,從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書,得為證據』。係因從事業務之人在業務上或通常業務過程所製作之紀錄文書、證明文書,乃係於通常業務過程不間斷、有規律而準確之記載,通常有會計、記帳或其他相關人員等校對其正確性,大部分紀錄係完成於業務終了前後,無預見日後可能會被提供作為證據之偽造動機,其虛偽之可能性小,除非該文書有顯然不可信之情況,否則即有承認其證據能力之必要;因此,採取該文書作為證據,應注意其製作,是否係於例行性之業務過程中基於觀察或發現而當場或即時記載(最高法院104年度台上字第3407號判決參照)。」

「按刑事訴訟法第202 條所規定之鑑定人具結義務,係指選任自然人為鑑定人而言,法院或檢察官囑託醫院、學校或其他相關之機關、團體為鑑定,依同法第208條第1項之規定,本不在準用之列。從而法院或檢察官依刑事訴訟法第208條規定囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定時,祇須其以言詞或書面提出之鑑定報告,符合刑事訴訟法第206條第1項、第208 條所規定之形式要件,即具有證據能力。」

 

病歷記錄可以成為證據的條件?

法律上的「能不能當證據」其實有兩種意思,一種是有沒有資格當證據(證據能力),另一種是有資格當證據後,證據的可信力有多少(證明力)。證據能力是法律規定的,證明力則是法官決定的。

依照法律上的規定,救護記錄屬於公務員職務上製作之文書,如果沒有明顯不可信的情況,就是有資格可以上證據台的證據,萬一有明顯不可信的情況,寫記錄的救護人員則是可能犯公務員登載不實文書罪的啊!所以除非提出更有效的證據證明救護記錄偽造或不實,不然救護記錄當然可以成為證據。

病歷的部分,則是只要符合以下規範,就可以成為證據:
1. 不間斷、有規律而準確之記載
2. 無預見日後可能會被提供作為證據之偽造動機
3. 例行性之業務過程中基於觀察或發現而當場或即時記載
4. 除非該文書有顯然不可信之情況

而什麼是顯然不可信的情況?譬如明明沒看過病人卻寫了身體檢查、譬如醫師從頭到尾都沒出現過,卻仍然寫了已跟病患詳細解釋等等。

至於醫療鑑定報告需不需要鑑定人具結?目前我國醫療鑑定是採機關鑑定制,機關鑑定是以機關為名義發出報告,並不需要鑑定人具結,因此醫療鑑定報告上是不會出現鑑定人姓名的。最近有個新聞案例,一位婦人控告醫師為她照X光害她腦傷,婦人告醫師不成後,接著就想告寫鑑定報告的醫師,然而因為鑑定報告不會具名,所以婦人就改告醫院鑑定不實,當然,這個控告醫院的案子後來也直接被法院駁回。

 

大仁哥碎碎唸

因為病歷要有證據能力的條件是「連續性、規律性、客觀性、即時性、無日後可能會被提供作為證據的偽造動機」,所以病歷一天與一天之間儘量不要空格,在法官面前才能以示清白。而現在大部分的醫院都已經改為電子病歷,電子病歷反而是對民眾有更好的保障,因為電子病歷一定都是連續記載,每次增刪的時間點、甚至進出的記錄都會被電腦記下來,更無法有偽造的空間。

因此還是建議醫師們病歷一定要好好寫,千萬不要出事了才又回頭改,這樣病歷不僅會無效,醫師還有可能吃上偽造文書的官司哦!

 

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