【醫療常規】執行心導管術要不要葉克膜待命?十年終於有答案…

真實案例

病人因胸悶不適,經檢查後心臟內科醫師認為需要做心導管術進一步檢查及治療。然而心導管術中發現病患心臟三條冠狀動脈皆嚴重阻塞,需要施行冠狀動脈繞道術或繼續用心導管術疏通心臟冠狀動脈。

家屬選擇心導管術,但在醫師繼續治療時,病人卻發生心因性休克,急需葉克膜救命。但此時合作的外院心臟外科醫師當下另有病患在開刀而無法「立即」趕到,終於在一個多小時後趕至醫院才幫病人安裝葉克膜。

病人後來仍於隔日合併多重器官衰竭,不幸離世。

醫療鑑定報告指出,本案件並非情況緊急的急性心肌梗塞病人,其罹患之心臟病為高風險性疾病,若在同一醫院內無隨時可提供心臟外科團隊或葉克膜設備之支援,或在20分鐘內無可供轉診之醫院,就貿然執行此高風險性之心導管介入治療,恐怕有疏失之嫌疑。

因此該醫師被檢察官起訴,後來高等法院亦認為醫師成立業務過失致死罪,並判處醫師五個月有期徒刑。

問題:

1. 執行心導管術時,醫院是否同時要有心臟外科醫師待命才能執行?
2. 執行心導管術時,醫院是否需要配備葉克膜才能執行?
3. 執行心導管術時,葉克膜團隊需不需要「隨時」待命?

醫師證人

心導管手術只要醫院有心臟科醫師就可以進行

「沒有任何醫療法規規定要在具備葉克膜狀態下進行心導管手術,…以臺灣現狀來講,有能力的心臟外科醫生及葉克膜團隊不到50人,所以這種現狀並沒有被列入規範,在臺灣做心導管治療,只需要醫院裡有心臟外科醫師就可以進行。」

「依據醫療常規,實施心導管手術只要確認院內有心臟外科醫師在就可以,該心臟外科醫師不需要隨時在心導管室內,原則上有需要時再通知心臟外科醫師,且依據常規,沒有說一定要有葉克膜設備在,即一般常規並沒有在實施心導管手術前先通知葉克膜團隊準備支援,而是當認為病人狀況不順利,要繼續使用內科治療方式上有困難時,才會請葉克膜團隊來置放葉克膜。」

 

醫療鑑定

葉克膜尚未列入心導管手術之標準配備

「葉克膜可應用在急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術及猝死時之急救等,急性心肌梗塞後,造成心因性休克且心肺復甦術後無效,是葉克膜使用適應症之一,目前在醫學中心多配備有此機具,但目前尚未列入一般心導管手術及區域型醫院之標準配備。」

「查尚無相關法令規範醫院必須同時於院內配置有『體外循環維生系統(ECMO)』下方得以實施心導管檢查或心導管手術」

醫師已解釋治療方式選擇,家屬亦同意做心導管治療

「本案病人心臟血管有左主冠狀動脈遠端分支處95%狹窄,及左前降支動脈開口處99%狹窄,且左迴旋支動脈遠端亦有90%狹窄。依2009年美國心臟學會之治療指引,雖以外科冠狀動脈繞道手術為優先選擇,惟若現場有能力之醫療團隊及外科支援,即便選擇施行此高風險心導管手術亦可接受。…被告醫師於術前業已善盡告知義務,包括心導管檢查發現、治療之選擇與替代方案及心導管支架置放術之高風險性(如休克、緊急手術或死亡之可能),且於家屬瞭解同意後,始實施心導管手術,因此亦無不妥。」

依治療指引,醫師之醫療行為仍合理

「本案前次鑑定意見 所述係於同一醫院內,如無隨時可提供心臟外科團隊或葉克膜設備之支援或於20分鐘內無可供轉診之醫院(須提供心臟外科團隊或葉克膜設備之條件),即貿然執行此高風險性之心導管介入治療,難謂合理;惟若經查證心導管手術當日已有相關具有經驗之醫療團隊及外科醫師到場支援,並提供病人在出現心因性休克之合併症後葉克膜設備置放及緊急外科手術,則若依舊版及新版之治療指引,醫師之醫療行為尚稱合理。」

 

法院最後判決

無任何醫療法規規定心導管手術時必須配備葉克膜設備

「綜合前述說明,尚無任何醫療法規規定醫師為病患實施心導管手術時,其院內必須配備有葉克膜設備,而於本件案發時,與被告所任職之桃園醫院同為區域醫院之壢新醫院、基隆醫院、豐原醫院、臺北醫院、臺中醫院等於其等院內醫師為病患實施心導管手術時,其院內亦均未配備有葉克膜設備。是不問從法規或本件案發時地,被告所任職桃園醫院之醫療環境、資源、設備、醫療常規以觀,桃園醫院於本案案發之時雖未配備有葉克膜設備,然與鄰近車程約10至15分鐘之敏盛醫院確有合作,可於有需求時得向敏盛醫院請求葉克膜設備、心臟外科團隊之支援,則被告在此情形下,為病患實施心導管手術,尚難謂有何與醫療常規相違之情。」

全國心臟外科不可能僅為提供葉克膜待命,而不顧其他病患

「於98年間,全國包含醫學中心、區域醫院、地區醫院實施心導管檢查之總計數為6萬6771件、實施氣球擴張血管支架置放手術之總件數為2萬4082件,合計亦達9 萬餘件,亦即平均每日約有200餘件之心導管檢查、氣球擴張血管支架置放手術在進行;復參以證人所證:以醫療體系來講,心導管手術要是出事,需要心臟外科醫師及葉克膜團隊來協助才有機會存活,只是以臺灣現狀來講,有能力的心臟外科醫生及葉克膜團隊不到50人,所以這種現狀並沒有被列入規範等詞,是如若每日2 0 0 餘件醫師進行前揭檢查或手術前均必須向全國不到50人之葉克膜團隊告知而預約,也就是葉克膜團隊之所有醫事人員必須在接獲此等需求告知時即排除其他門診及相關事務而處於隨時可以提供支援之狀態,這不僅在上開檢查與手術之件數需求與葉克膜團隊之人數提供上為無法因應者,事實上葉克膜團隊之心臟外科醫師亦有各自原本之門診及相關醫療行為需進行,此由本件案發時敏盛醫院之葉克膜團隊之兩位心臟外科醫師分別正在看診及施行手術即可知,尤不可能不顧其他病患權益而僅為提供葉克膜設備支援而待命。」

病患死亡雖屬遺憾,但不能因此認為有醫療過失

「被告於為病患進行本件手術之前未先告知敏盛醫院葉克膜團隊,或未先洽詢該團隊醫師有何適當之時間,亦難指被告未善盡事前之準備義務而有過失,本件於病患在手術過程中突發左迴旋支灌流不良、心肌梗塞及心因性休克之緊急狀況時,雖經被告聯絡敏盛醫院心臟外科醫師而請求葉克膜團隊之支援,卻因醫師分別在外院門診及進行手術而未能即時趕到,最終致發生病患死亡之結果,此結果之發生實屬憾事,惟亦難苛責於被告。檢察官以被告事前未先行向敏盛醫院確認實施手術之時間點可否及時派出葉克膜團隊至桃園醫院支援,抑或選擇在敏盛醫院葉克膜團隊可及時趕到桃園醫院之時間點為病患實施手術,確保「隨時」可提供心臟外科或葉克膜設備支援下即貿然為病患實施心導管手術應有過失等節,亦難憑採。」

 

問題解答

1. 執行心導管術時,醫院是否同時要有心臟外科醫師待命才能執行?是
2. 執行心導管術時,醫院是否需要配備葉克膜才能執行?不需要
3. 執行心導管術時,葉克膜團隊需不需要「隨時」待命?不需要

 

大仁哥碎碎唸

這個案子大仁哥追結果追很久了,100年一審時醫師判決無罪,103年高等法院時醫師改判有罪,105年最高法院撤銷高等法院的判決,然後一隔就又3年過去,最近高等法院才改判醫師無罪,且因速審法的規定不能繼續上訴,案情拖了10年終於醫師無罪判決確定。

當時高等法院判決有罪時,不管是在醫界還是法界都是沸沸揚揚,有罪判決支持者認為醫師沒有先預約確認心臟外科醫師待命,因而病患發生狀況時無法「立刻」安裝葉克膜,並導致病患死亡而有醫療疏失。然而反對者認為,全國並沒有『執行心導管術必須有葉克膜或心臟外科醫師「隨時」待命之規定』,法官怎麼可以自己創造「醫療常規」!?(事實上也不全是法官的錯,因為一開始的鑑定報告認為醫師如果沒有先確認心臟外科醫師可以「隨時」支援,那就有疏失之嫌疑)

所幸後來最高法院調查後撤銷高等法院的判決,請高等法院重新調查。最後終於依據當時醫療現況(全台團隊不到50人,怎麼能不顧其他病患權益而只為葉克膜待命)以及法律規範(查尚無相關法令規範醫院必須同時於院內配置有『體外循環維生系統(E C M O)』下方得以實施心導管檢查或心導管手術),終於判決醫師無罪。

感謝最高法院明察,撤銷高等法院的判決,也感謝高等法院在更審時仔細調查當時醫療現況,並引用新版醫療法規定而改判醫師無罪。

「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷,以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負刑事責任(第3 項)。前2 項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍,應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷(第4 項)。」

10年,陳金鋒退休了、彭政閔要退休了、鈴木一朗也退休了。折磨了10年,並不是法院誰對誰錯的問題,而是剛好處在法院處理醫療糾紛案件還未成熟、判斷依據還沒有明確共識的過渡階段,牽扯在其中的當事人其實都是受害者。這10年對當事人的折磨真的是辛苦了!

 

參考判決

臺灣桃園地方法院100年醫訴字第 3號
臺灣高等法院102年醫上訴字第11號
最高法院105年台上字第182號
臺灣高等法院105年重醫上更(一) 字第 4號

 

延伸閱讀

➡ 執行心導管術時,要不要有外科醫師待命?要不要有開刀房待命?

➡ 瞭解更多醫療法律知識,避開誤區、遠離醫糾,4/27 (六)醫療糾紛攻守道,名額最後倒數中。報名由此去(醫療糾紛攻守道報名

 

 

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一般留言

  1. 看到最後那句忍不住笑出來,不過恰恰和鋒哥可是快20年才能讓他們退休啊~一朗還遠超過20(明明說要打到50歲的~可惡!)~所以10年算什麼?!只是10年的官司纏身對醫病關係根本是雙輸局面啊~
    我其實是看到屏東麻醉科醫生救不了他父親的新聞~想查一下如果插管失敗窒息死亡算不算醫療疏失~不小心google到這裡~忍不住就多看了幾篇! 美版的the good doctor裡的Dr. Browne也因為插管插太深造成病患腦死~
    我一直覺得醫生能做的事其實不多,或許,該做的事也不該太多?我們極盡所能的想要留在這個世上到底是不是一件好事?
    還有~我看了醫療糾紛攻守道那篇~忍不住要說~這些醫生的字…實在太醜了!哈哈~

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