關於DNR，醫師要注意的三件事
面對一位簽了DNR的病人時，我們醫師該注意什麼？從醫師的角度，我們常遇到的問題是：家屬意見不同怎麼辦？如何判斷病人是不是符合末期病人的標準？病歷記錄有沒有要注意的事？這幾個問題，我們就只要記得「一二三加一粒」就可以囉！
順位相同，一位就行
病人的家屬對於病人是否要接受急救，常常每個意見都不一樣，而如果家屬意見不合怎麼辦？這是很多醫師容易有疑問的地方。這問題我們先回到條文規定的家屬順位，條例所規定的前四順位為：
一、配偶。
二、成年子女、孫子女。（所以孫子跟兒子同一順位耶！）
三、父母。
四、兄弟姐妹。
(第五到第七順位用到的機會少，正常人是背不起來的，要用的時候隨時再查即可)
家屬順位不同時，則以前順位為優先。但如果同一順位有數位家屬時，只要有其中一人簽署DNR，即可發揮效力。並不需要「所有」的家屬都同意才行。之後若真的有其他前順位的家屬反對，則再撤銷此DNR，並進行急救即可。
相關專科，兩位醫師
醫師的資格又有什麼限制？法條則是規定要有兩位醫師來認定末期病人，而且這兩位醫師必須有跟疾病相關的專科醫師資格。此外，這兩位醫師並不以在同一時間或同一醫療機構為限。也就是說，可以一位是當時的醫師、一位是一星期前的醫師；一位是醫院醫師、另一位是診所醫師。總之，只要是兩位專科醫師，而且跟疾病相關之專科即可判定。
病歷要記，三個事項
但末期病人又該如何認定？（末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。）在《安寧緩和醫療條例施行細則》有提到，若診斷為末期病人，醫師則必須要在病歷寫下三個事項：
第一，治療過程；
第二，跟疾病相關的診斷；
第三，診斷當時的病況、生命徵象以及不可治癒的理由。
其中，治療過程、診斷、病況、生命徵象這四項大概都已包含在大家平常習慣記錄的SOAP裡面了，比較特別的是還要再寫下「不可治癒的理由」。
所以我們來個總結：當醫師面對一位DNR的病人時，我們要注意的就是「一二三加一粒」：
「加」，家屬：順位相同，一位就行
「一」，醫師：相關專科，兩位醫師
「粒」，病歷：病歷要記，三個事項
「一二三加一粒」，記起來了嗎？
作者：楊坤仁（急診醫師/法學碩士）
楊醫師
我目前服務於榮家，對於還沒簽署”預立安寧緩和暨維生醫療意願書”的伯伯們，我都會給與解釋後，他們同意簽署這份同意書。
但是，當在榮家發生了緊急狀態，且危及生命時，我們積極的搶救，並且送到榮分院急診，而急診醫護人員，先詢問是否簽署上述的意願書?若有，採取的態度則是宣布死亡，或是到院前死亡，完全不給與任何的搶救。
這和我所認知的末期有很大的差別，然而，他們只是一群孤單的老人，甚至因為沒有家屬，就被放棄了治療。
這讓我覺得，我是害他們，因為我鼓勵他們簽署了這份意願書~
在急診第一線的工作人員，對於安寧是如此的不了解，不尊重生命。那麼，安寧緩和醫療努力的做，當病人被送到急診，就失望了~
對於自己在榮家積極的推動安寧，也只能轉介安寧病房，才能安心~但是，其他的病人該怎麼辦呢？
蕙鉁您好
先謝謝您對榮民朋友們的付出。其實這個問題也是很值得討論的。雖然「理論上」不應該放棄任何生命而應該積極搶救，但事實上，臨床上有許多老人急救插管後，是活了下來了，但日後卻必須仰賴呼吸器而必須住進慢性呼吸照顧中心、或者雖然是依賴呼吸器，但因為急救缺氧而成為植物人。若成為此種情形，真的是他們所期待的嗎？ 這是可以討論的。（當然，也是有急救後順利存活下來的情況）。條文裡有提到：「無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。」所謂的「最大利益」是救到底或是讓他一路好走呢？這永遠是法律與倫理之間的難題啊！
非常感謝您的回饋哦！
醫師您好
以蕙鉁的這個例子及您的回覆，我想要用一個想像的情境再討論一下。畢竟我不明白實務上的一些狀況，可能無法表達的很精確，甚至可能有點冒犯，這裡先向您道歉。
先設定均有簽DNR
1. 假若醫生願意施行DNR上的急救行為，應該是表示他們並未判斷病人為“末期，而是覺得有機會康復，而非僅維持生命。
2. 假若醫生不積極治療，是表示他們已判斷病人為“末期”嗎？（但可能未說出來）
3. 假若1.發生了（比方說插管），但僅能維持生命，那這時可以兩名醫生判定為末期，且在那個時間點之後可以DNR？
4. 如果3.的情境答案為“是”，那一開始的例子似乎並不該討論DNR與否，而是該先急救，才就之後的狀態決定是否（繼續）DNR，是這樣嗎？
您的看法呢？
您好，關於這個假設的情境，似乎4個問題的答案都是「是」耶。
尤其是3. 4. 在還沒完成末期判定前，本來就應該急救病人，若急救後判定為末期，則可循安寧路徑，經過家屬同意後給予拔管。
您好，想請教您，臨床上常遇到因嚴重感染造成敗血性休克、多重器官衰竭等的病患，用盡方法皆拉不回來，家屬不希望在無生命徵象時做無謂的CPR時，可以用哪一項末期病人的定義來簽署DNR?另一個小問題是有時疾病進程快速，晚上如無法找到第二位專科醫師確認，是否可有白天補簽等其他方法代替？感謝！
您好
1. 關於第一個問題，其實法規上的定義就是「嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」，所以敗血性休克定義上來說的確是末期病人。
2. 法律上並沒有補簽的規定，照法理上也應該不能補簽。（人都死了，如果沒補簽也無法重來啊。）臨床作法與法律規定坦白說仍有一段距離，的確在法律規定之下，必須兩位專科醫師才可以認定。因此很多人戲稱以後安寧科可能得24小時接受急診急會診，來判定末期病人了（笑）