關於DNR,醫師要注意的三件事

面對一位簽了DNR的病人時,我們醫師該注意什麼?從醫師的角度,我們常遇到的問題是:家屬意見不同怎麼辦?如何判斷病人是不是符合末期病人的標準?病歷記錄有沒有要注意的事?這幾個問題,我們就只要記得「一二三加一粒」就可以囉!

 

順位相同,一位就行

病人的家屬對於病人是否要接受急救,常常每個意見都不一樣,而如果家屬意見不合怎麼辦?這是很多醫師容易有疑問的地方。這問題我們先回到條文規定的家屬順位,條例所規定的前四順位為:

一、配偶。
二、成年子女、孫子女。(所以孫子跟兒子同一順位耶!)
三、父母。
四、兄弟姐妹。
(第五到第七順位用到的機會少,正常人是背不起來的,要用的時候隨時再查即可)

家屬順位不同時,則以前順位為優先。但如果同一順位有數位家屬時,只要有其中一人簽署DNR,即可發揮效力。並不需要「所有」的家屬都同意才行。之後若真的有其他前順位的家屬反對,則再撤銷此DNR,並進行急救即可。

 

相關專科,兩位醫師

醫師的資格又有什麼限制?法條則是規定要有兩位醫師來認定末期病人,而且這兩位醫師必須有跟疾病相關的專科醫師資格。此外,這兩位醫師並不以在同一時間或同一醫療機構為限。也就是說,可以一位是當時的醫師、一位是一星期前的醫師;一位是醫院醫師、另一位是診所醫師。總之,只要是兩位專科醫師,而且跟疾病相關之專科即可判定。

 

病歷要記,三個事項

但末期病人又該如何認定?(末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。)在《安寧緩和醫療條例施行細則》有提到,若診斷為末期病人,醫師則必須要在病歷寫下三個事項:

第一,治療過程;
第二,跟疾病相關的診斷;
第三,診斷當時的病況、生命徵象以及不可治癒的理由。

其中,治療過程、診斷、病況、生命徵象這四項大概都已包含在大家平常習慣記錄的SOAP裡面了,比較特別的是還要再寫下「不可治癒的理由」

所以我們來個總結:當醫師面對一位DNR的病人時,我們要注意的就是「一二三加一粒」:
「加」,家屬:順位相同,一位就行
「一」,醫師:相關專科,兩位醫師
「粒」,病歷:病歷要記,三個事項

「一二三加一粒」,記起來了嗎?

 

作者:楊坤仁(急診醫師/法學碩士)

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一般留言

  1. 楊醫師
    我目前服務於榮家,對於還沒簽署”預立安寧緩和暨維生醫療意願書”的伯伯們,我都會給與解釋後,他們同意簽署這份同意書。
    但是,當在榮家發生了緊急狀態,且危及生命時,我們積極的搶救,並且送到榮分院急診,而急診醫護人員,先詢問是否簽署上述的意願書?若有,採取的態度則是宣布死亡,或是到院前死亡,完全不給與任何的搶救。
    這和我所認知的末期有很大的差別,然而,他們只是一群孤單的老人,甚至因為沒有家屬,就被放棄了治療。
    這讓我覺得,我是害他們,因為我鼓勵他們簽署了這份意願書~
    在急診第一線的工作人員,對於安寧是如此的不了解,不尊重生命。那麼,安寧緩和醫療努力的做,當病人被送到急診,就失望了~
    對於自己在榮家積極的推動安寧,也只能轉介安寧病房,才能安心~但是,其他的病人該怎麼辦呢?

    1. 蕙鉁您好
      先謝謝您對榮民朋友們的付出。其實這個問題也是很值得討論的。雖然「理論上」不應該放棄任何生命而應該積極搶救,但事實上,臨床上有許多老人急救插管後,是活了下來了,但日後卻必須仰賴呼吸器而必須住進慢性呼吸照顧中心、或者雖然是依賴呼吸器,但因為急救缺氧而成為植物人。若成為此種情形,真的是他們所期待的嗎? 這是可以討論的。(當然,也是有急救後順利存活下來的情況)。條文裡有提到:「無最近親屬者,應經安寧緩和醫療照會後,依末期病人最大利益出具醫囑代替之。」所謂的「最大利益」是救到底或是讓他一路好走呢?這永遠是法律與倫理之間的難題啊!
      非常感謝您的回饋哦!

  2. 您好,想請教您,臨床上常遇到因嚴重感染造成敗血性休克、多重器官衰竭等的病患,用盡方法皆拉不回來,家屬不希望在無生命徵象時做無謂的CPR時,可以用哪一項末期病人的定義來簽署DNR?另一個小問題是有時疾病進程快速,晚上如無法找到第二位專科醫師確認,是否可有白天補簽等其他方法代替?感謝!

    1. 您好
      1. 關於第一個問題,其實法規上的定義就是「嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者」,所以敗血性休克定義上來說的確是末期病人。
      2. 法律上並沒有補簽的規定,照法理上也應該不能補簽。(人都死了,如果沒補簽也無法重來啊。)臨床作法與法律規定坦白說仍有一段距離,的確在法律規定之下,必須兩位專科醫師才可以認定。因此很多人戲稱以後安寧科可能得24小時接受急診急會診,來判定末期病人了(笑)

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