打顯影劑要先皮膚測試嗎?

病患因為視力模糊至醫院檢查,醫師因此安排眼底血管攝影檢查,沒想到在護理師施打顯影劑後,病患卻發生過敏性休克而失去血壓心跳,急救雖然患恢復生命徵象,病患卻仍因缺氧性腦病變而昏迷不醒。

家屬認為顯影劑既然有過敏風險,理應先進行皮膚測試、且不該由護理師施打,因此控告醫院並要求賠償800萬。

 

問題

Q1:顯影劑要不要做皮膚測試?
Q2:什麼情況下要做皮膚測試?
Q3:顯影劑既然有過敏風險,可否由護理師施打呢?

 

醫療鑑定

1.

「臨床上,螢光眼底血管顯影檢查係眼科常用於視網膜相關病症檢查之方式,醫師用此種檢查方式以判定視網膜疾病的病徵與嚴重度,且依目前醫療水準,尚無可完全取代螢光血管攝影檢查之方式。」

「故採取螢光眼底血管攝影檢查時,施打顯影劑係屬必要醫療行為。」

「因進行皮膚敏感測試等相關過敏測試準確度不佳,故於施打顯影劑前,並無進行上開測試之必要。」

2.

以現行醫療常規,施打顯影劑前,並不需進行皮膚過敏測試,因皮膚過敏測試,僅能測試免疫球蛋白E相關之過敏反應(IgE-mediated immune reaction),惟螢光顯影劑造成嚴重過敏反應,並非單一機轉導致,且依一項大規模前瞻性研究,僅有不到千分之一案例皮膚測試結果出現陽性,而上述皮膚測試陽性案例,其接受螢光顯影攝影後並未發生不良反應;反之,發生副作用者之皮膚測試結果卻呈陰性反應,顯示皮膚過敏測試之敏感度及精確度不高,故不建議用以作為一般大眾接受螢光眼底血管攝影前之例行性檢查。依目前之醫療常規,係於執行檢查前需詢問病人是否有過敏史(包括過敏體質、氣喘、藥物過敏、顯影劑過敏、螢光顯影劑過敏),若有過敏史,再考慮執行皮膚測試,如皮膚測試結果為陽性,則不建議進行螢光眼底血管攝影檢查。」

「本案醫師於安排螢光眼底血管攝影檢查時,曾詢問病人之過敏史,並記載於病歷之主訴欄,且病人於接受檢查前已簽署螢光眼底檢查說明書及同意書。故醫師於101年6月8曰安排螢光眼底血管攝影檢查,其過程符合醫療常規,尚未發現有疏失之處。」

3.

「根據文獻統計,進行血管攝影發生過敏風險的機率為十萬分之一,係屬低危險度的檢查,其風險並未高於其他常用藥物注射的過敏風險,故由護理師依醫師醫囑執行施打顯影劑之行為係符合一般醫療常規。」

 

法官判決

「於系爭檢查中為病患施打系爭藥物,係屬必要之醫療行為。」

「採取系爭檢查前,既因原告主訴未有過敏病史等情,而未於系爭檢查前實施皮膚過敏測試,亦難認有疏失之處。」

「於實施系爭檢查過程中,由護理人員即被告OOO依醫囑施打系爭藥物,難認具有疏失等情。」

「原告主張被告醫師採取係爭檢查,未於注射係爭藥物進行皮膚敏感測試,且逕由被告護理師進行注射,並於原告產生過敏性休克反應後,急救過程具有瑕疵等情,均無理由。從而原告請求被告應負損害賠償責任,要無依據,原告之訴應予駁回。」

 

大仁哥碎碎唸

這題的答案是:

Q1:顯影劑要不要做皮膚測試? 原則上不用
Q2:什麼情況下要做皮膚測試? 病患有過敏史就要
Q3:顯影劑既然有過敏風險,可否由護理師施打呢?可以

法官認為這是低風險之檢查,因此由護理師依醫師醫囑執行施打顯影劑是沒有問題的。

至於給藥物前到底要不要做皮膚測試?其實相關的過敏案例,除了10年前維他命B1過敏死亡案判醫院敗訴以外(終審判決為民國98年),現今大部分判決皆依據鑑定報告,認為不需要常規做皮膚測試。

當時維他命一案,法官的裁決依據有一部分是因為維他命B並非必要用藥,衡量得失後可以不用給予。然而以這次眼科顯影劑過敏案例來說,一來這是必要檢查(無其他替代檢查)、二來醫師已詳細解釋風險(同意書記載風險及死亡機率)、第三則是鑑定報告亦表示無常規皮膚測試之必要。因此法官即認為既然病患沒有過敏史,就不用事先實施皮膚測試,判決醫院勝訴。

然而得注意的是「什麼時候需要皮膚測試」?鑑定報告表示:「依目前之醫療常規,係於執行檢查前需詢問病人是否有過敏史(包括過敏體質、氣喘、藥物過敏、顯影劑過敏、螢光顯影劑過敏),若有過敏史,再考慮執行皮膚測試…」,這段內容在我們上次的不做Penicillin skin test算不算違反醫療常規?一文也有提過。

也就是說,鑑定報告認為:如果病患有過敏史或過敏體質,就必須要做皮膚測試!(但是臨床的常規上,就算病患有藥物過敏史,大家似乎也沒有在做顯影劑的皮膚測試呀,鑑定報告這麼寫,實在很令人為難啊!)

但至少由此判決得知,若病患沒有過敏史,不管是顯影劑或是盤尼西林抗生素,一般是不需要常規做皮膚測試的!

 

參考判決
臺灣士林地方法院民事判決 103年度醫字第15號

 

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