逆轉再逆轉!纏訟14年的子宮外孕,最後結果是?

這橫跨14年的判決,終於在這個月判決確定,劃下句點。歷審判決書加一加超過100頁,大仁哥這裡已經精簡再精簡,但文章還是有點長。雖然文章長長的,但還是值得大家花點時間看一看,尤其建議婦產科醫師更要看一下這一篇哦!

千尋因為多年不孕,決定找婦產科人工生殖名醫錢婆婆做人工生殖。

錢婆婆為千尋植入多個胚胎,2週後,確認植入成功,胚胎在千尋子宮內順利著床。

又過了1 週(植入胚胎後25天),千尋卻發現陰道出血,至醫院回診後,由於錢婆婆出國,改由另一名醫師檢查。醫師再度用超音波確認子宮內有妊娠囊,千尋住院安胎一天後出院。然而千尋出院後仍陰道出血,再度返診並住院,錢婆婆回國後繼續使用藥物為千尋安胎治療。

萬萬沒想到,住院才兩、三天,千尋忽然抽搐、牙關緊閉、大小便失禁、失去意識,錢婆婆趕緊為千尋急救並轉送醫學中心,但仍然急救無效。

後來千尋經由法醫解剖後,法醫檢查出「子宮外孕及骨盆腔出血(200cc)、少量硬腦膜下出血,導致休克死亡」,檢察官認為,名醫錢婆婆竟然沒檢查出子宮外孕,於是將錢婆婆依過失致死罪起訴。

 

法醫解剖

「死因看法:由解剖知死者係因左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊,伴隨有少量硬腦膜下出血引起的癲癇,最後致休克死亡,死亡方式應屬意外,至於醫師上有無缺失應委由衛生署的臨床專家詳審判定,但似乎醫師醫療上並未發現有子宮外孕且破裂之發生。」

 

醫師主張

病人無子宮外孕症狀,且不是子宮外孕破裂而死亡

「醫師只能使用超音波檢查作子宮外孕的早期診斷,而所有教科書都說植入胚胎後,要33天之後才能做出有效的診斷,事實上病人植入胚胎後28天以前,已做過一系列超音波檢查,一直有檢查附屬器(如輸卵管),都沒有看到任何異狀,最後一次要做超音波檢查時,病人就發生抽搐,我們急救時有大量輸液,也有打強心針。臨床上一定要有合併腹痛、附屬器(輸卵管)腫大、腹膜刺激、子宮腫大等四大症狀,才可能懷疑有子宮內孕合併外孕之情形,病人當時不符合前述四大合併症狀,沒有跡象懷疑有子宮內孕合併外孕,且如果是子宮外孕輸卵管破裂出血,情況不會像這樣,所以病人應該是硬腦膜下出血引起癲癇導致神經性休克死亡,而不是子宮外孕破裂而死亡。」

 

醫療鑑定

難以認定子宮外孕出血破裂是導致硬腦膜下出血之原因

「由解剖及相驗報告及所附病歷判斷,病人最可能之直接死因為硬腦膜下血腫,以及其伴隨而來的神經性傷害(如透過顱內壓升高等機轉傷害生命中樞等)引發之神經性休克。蓋因解剖時發現之硬腦膜下血腫出血量約為100 ml,而依據文獻顯示,顱腔內的出血量在25-30 ml以上,在臨床上應已有相當意義,可造成神經學症狀甚至死亡。因此根據現有資料,難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因。」

 

合併子宮內孕、要診斷子宮外孕是更加困難的

「根據Novak’s GYNECOLOGY 12th Edition 499 頁所載:正常子宮內受孕妊娠囊最早要在妊娠5 週時,才可經由腹部超音波看到;最早要在妊娠4 週時,才可由陰道超音波看到正常子宮內受孕妊娠囊。據Williams Obstetrics 20th Edition 615 頁所載,子宮外孕的胚囊會因被腸子遮蔽等情形所影響。因此,偵測到子宮外孕的胚囊在臨床上是困難的。尤其是合併子宮內、外都有懷孕之情形,在已診斷出有子宮內懷孕後,要再診斷出有合併子宮外孕的情形是相對更加困難的。」

 

最早要28天才可以從陰道超音波看出子宮及輸卵管兩處有胚胎存在

「依人工生殖期刊所刊載之『試管嬰兒及胚胎植入後的異位妊娠』這篇文章,所有的懷孕即便用腹部或陰道超音波做胚胎的檢視,大概要等胚胎放入子宮內33天才可以被診斷出有懷孕及心跳。又一般要確定有兩個胚胎分別存在於子宮裡面及輸卵管裡面,需要在植入後28天到35天才能發現,最早要28天,一般可能要35天才可以從陰道超音波看出這兩個不同地方有胚胎的存在,因為到那個時候才能看到小孩的心跳,一般我們能夠看到心跳出現大概是受孕7 週,就是35天左右,要確診子宮外孕及子宮裡面的受孕確實存在,必須要看到胚胎有心跳,才能確定兩個不同地方受孕。依本件病歷來講,對於28天的胚胎做腹部超音波並沒有查覺子宮內的胚胎有心跳,所以看不到輸卵管內的胚胎有心跳,確實有困難。除非病人有大量出血,才會懷疑病人可能有子宮外孕破裂的問題,否則沒有辦法診斷出病人有兩個不同地方懷孕。」

 

無罪變有罪,法院認為有罪的理由

胚胎植入19天後,仍可以陰道超音波檢查有無子宮外孕

「雖依文獻記載,子宮外孕之診斷平均確定診斷日為懷孕6週又3天(懷孕45天、取卵日後31天),惟在胚胎植入後19天非不能以陰道超音波檢查而得知有無子宮外孕之可能,故亦尚難以懷孕未滿6週又3天難以及時診斷,即認無以陰道超音波檢查之必要性。」

 

人身安全與受孕成功間之選擇,應以何為重?

「被告醫師錢婆婆不僅對於被害人千尋於實施本次胚胎植入前之身體狀況(妊娠迫切性流產)甚為清楚,對於本次胚胎植入之數量、及植入後被害人有「淡褐色分泌物流出」、「腹悶痛」、「陰道出血」、「腹痛」等症狀亦都極為清楚。是於此情形下,被告醫師錢婆婆是否應注意被害人有無子宮外孕之可能,而實施必要之檢查以確保被害人之人身安全,而非單純以是否人工生殖懷孕成功為其首要考量。換言之,在於被害人人身安全之生命權及被害人受孕成功間之選擇,應以何為重,除涉及醫師本身之判斷外,亦為本案判斷重要之點。」

 

醫師忽略子宮外孕之可能,未施以陰道超音波檢查,有過失

「被告醫師錢婆婆對於被害人植入多胚胎後,有淡褐色分泌物、腹痛、陰道出血等症狀出現,本應密切注意有無子宮外孕之可能,而施以陰道超音波檢查,且卷內後無其以抽血檢查血色素,B-HCG 值等檢查是否子宮外孕,卻僅著重於被害人千尋之安胎及脅迫性流產之治療,忽略被害人有無子宮外孕之可能,而從未施以陰道超音波檢查,其於醫療業務之執行顯有應注意、能注意而不注意之過失。」

 

有罪再變無罪,終審法院認為無罪的理由

有無違反注意義務,應以有無違反醫療常規為基準

『刑事審判實務上通常以「醫療常規」作為有無違背注意義務之標準。倘醫療行為符合醫療常規,亦即符合一般同樣背景之醫師,在執業過程中,共同遵循執行之醫療程序或方法,應認已盡應為之注意義務,而無過失責任。又因醫療行為係由醫師作成對於病人最佳醫療判斷,採行最符合病人利益之醫療方法,故在法律或醫學上,本難有精確之普遍標準,醫師在個案中應有之注意標準,僅能由法院進行個案之綜合評價,依據鑑定意見、醫療常規、專家證人之意見等,考察個別病人之特殊情狀,斟酌病人病情、特定診療或檢查行為之風險、未為該診治或檢查因而發生死亡之機率等綜合判斷。本案依起訴書所載,檢察官認被告「依其婦產科專科醫師之專業技術及訓練,應注意被害人係進行試管嬰兒療程並植入多數胚胎,有多胞胎可能,除在子宮內著床外,亦有子宮外孕之可能,於確認被害人子宮內懷孕後,應以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法,確認有無子宮外孕」,為其應盡之注意義務。然依被害人當時病情,在醫療常規上是否應進行上述檢查,即屬認定被告有無違反注意義務之關鍵所在。』

 

醫師未予穿刺術或骨盆腔檢查,並無違反醫療常規

「本件被害人千尋於94年10月12日植入胚胎,迄同年11月9 日死亡,期間僅28日,在此之前顯然甚難以腹部或陰道超音波檢查偵測出子宮內孕合併子宮外孕之情形。又檢察官雖認被告醫師錢婆婆應另以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查等方式,確認被害人有無子宮外孕云云,惟依臺灣婦產科醫學會上述鑑定意見,已明確指出直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查均屬於侵入性檢查,且有造成流產之危險,其中直腸子宮間凹穿刺術於目前臨床上已多不採行,足認被告醫師錢婆婆未採取上述侵入性檢查,尚無違反醫療常規可言。」

「檢察官雖指被告醫師錢婆婆應以超音波檢查附屬器,或以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法,確認有無子宮外孕,然由病歷中之超音波影像,已可證明被告等人曾以超音波檢查,其角度可偵測卵巢、輸卵管等附屬器,惟未發現有何異常,而依被害人當時有先兆性流產之症狀,但無持續合併下腹疼痛、附屬器腫塊、腹膜刺激反應及子宮腫大等子宮外孕之四大症狀,且血壓、脈搏等生命跡象穩定,並無大量失血之癥狀下,要求醫師須冒可能造成流產之危險,進行直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等侵入性檢查,尚非屬醫療常規,亦即在此情形下,被告應無檢察官所指上述注意義務,其未為此等檢查,均無違反注意義務之可言。」

 

醫師未予陰道音波檢查,並無違反醫療常規

『陰道超音波固可作為子宮外孕之檢查工具,然其敏感度只有38%可診斷出子宮外孕。參以台灣婦產科醫學會103 年4 月17日以台婦醫字第103082號函覆稱「目前國內並無何時開始應用陰道超音波之常規」,已如上述,準此,足認被告縱未以陰道超音波檢查確認被害人有無子宮外孕情形,亦難認其有違一般醫療常規而有過失。』

 

最後結果

醫師沒有違反醫療常規,無罪確定

 

大仁哥碎碎唸

這個案件纏訟14年,可以登上今年判決確定結案的醫療糾紛中,拖最久的第一名了!

有罪判決認為雖然醫師沒有違反醫療常規,但人命最大,不能因為「流產風險高就沒有進行穿刺或骨盆腔檢查」,也不能「28週時用陰道超音波檢查出子宮外孕有難度,就沒有檢查」。在「人命最大」的理由下,醫師就被事後諸葛,認為沒有盡到注意義務,刑法上業務過失致死。

事實上,會產生這樣的判決結果是可以理解的。在法界一般的過失致死案件中的確是這樣思考(只要你多做一點,就可以防止一條人命死亡),幾年前醫療糾紛判決還沒有共識情形下,就容易產生如此的結果。

類似案例是「心導管葉克膜案」,也是在傳統刑法思考之下,認為「只要你多做一點,就可以防止一條人命死亡」,而判決醫師沒有盡到注意義務,成立業務過失致死罪。

心導管葉克膜案,請參考➡ 執行心導管術要不要葉克膜待命?十年終於有答案…

但這幾年醫界與法界溝通互動後,漸漸地以「醫療常規」為共識。原則上,醫師要違反醫療常規才會被認定刑法上過失。之前的葉克膜案與這次的子宮外孕案,最後都是以「沒有違反醫療常規」,而逆轉為無罪。

所以,最後要跟大家說的是:刑事上判決醫療行為有沒有過失,原則上還是以「有沒有違反醫療常規」作判斷,如果已經符合醫療常規卻仍被判有罪,其實都是有機會爭取改判的,然而前提是醫師自己的醫療行為必須先符合醫療常規才行哦!

 

參考判決

臺灣高雄地方法院 100 年度醫訴字第 7 號判決(101.04.26)
臺灣高等法院 高雄分院 101 年度醫上訴字第 1 號判決(106.04.27)
最高法院 106 年度台上字第 2359 號判決 (106.08.03)
臺灣高等法院高雄分院 106 年度重醫上更(一) 字第 1 號判決(108.07.31)
最高法院 108 年度台上字第 3067 號判決(108.11.07)

 

延伸閱讀

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