植牙歪掉也不行?植牙也有醫療常規?

愛麗絲因門牙斷裂,至診所看診。牙醫師檢查後發現,愛麗絲不僅11號門牙有問題,連其他牙齒都有狀況,因此除了拔掉愛麗絲多顆牙齒以外,還進行了共7顆的植牙手術。

然而術後愛麗絲卻持續口腔腫漲疼痛、牙齒化膿,因此一狀告上法院,控訴11、21、22、24 號牙齒無須拔除卻遭拔除,而且高達三顆牙齒( 22、24、26號牙齒) 植牙失敗,甚至還有植牙( 25號) 角度不正確而應再拔掉重植,其他牙齒之植牙亦多有狀況,有違反醫療常規之情況。

 

問題

下列何者是植牙的醫療常規?(多選)

(A) 植牙前,要詳細評估上訴人齒槽骨寬度、高度及鼻竇位置。
(B) 「即拔即種」植牙手術 ,術前應評估上訴人拔牙區有無感染徵象,並先行拍攝電腦斷層掃描評估齒槽骨寬度、高度及骨密度。
(C) 植體植入齒槽骨,需維持適當距離(約2~3mm)並儘量平行 ,臨床上可容忍鄰近植體間約10度至15度之傾斜度。
(D) 齒槽骨頰側有穿孔,即表示齒槽骨有缺損,而可能影響人工牙根之穩定度,常規上應先補骨並待骨頭癒合後再行植牙,而不應進行即拔即種植牙手術。

 

關於11號牙

病人主張

11 號牙齒原為真牙,檢查結果為根尖病灶,僅需根管治療即可,不需拔除

鑑定報告- 將牙齒拔除符合醫療常規

本案依診所X 光之影像及病人自行提供牙科處置前牙根尖X 光原片之影像,顯示其右上中門牙(即11號牙齒)之牙周齒槽骨已破壞至接近牙根2 分之1,且有牙根尖囊腫之情形導致預後不佳,而依病歷紀錄,5月11日醫師將病人11號牙齒拔除,並待其傷口癒合後,於8 月13 日施行11號牙齒植牙手術,符合醫療常規。

法院判決- 拔除符合醫療常規

足見病人11 號牙齒於98 年 5 月11日拔除前,已因牙根斷裂且有牙根尖囊腫之情形,導致預後不佳,醫師將該牙拔除,符合醫療常規。

 

關於22號牙

病人主張

22 號牙齒已進行過根管治療,裝置人工牙冠,無從罹患齒髓炎;醫師竟未充分評估與告知,及進行電腦斷層掃描,亦未經病人簽署同意書,即施以即拔即植手術,違反告知說明義務及醫療常規。

鑑定報告- 齒槽骨缺損,補骨後仍立即植牙,有違醫療常規

牙科臨床上之『即拔即種』植牙手術,術前應評估上訴人拔牙區有無感染徵象,並先行拍攝電腦斷層掃描(CT)評估齒槽骨寬度、高度及骨密度,以評估其齒槽骨厚度及骨質是否足以支持並固定人工牙根,如齒槽骨質量不足,則需先補骨,待骨頭癒合後,再行植牙

依診所X 光片之影像,顯示病人有左上側門牙(22 號牙齒)根管充填不完全、人工牙冠下齲齒之情形,故依病歷紀歷,98年6月1日醫師拆除病人22號牙齒人工牙冠及牙釘,並進行根管治療,8月13日因根管治療效果不佳,醫師將病人22號牙齒拔除後,發現齒槽骨頰側有穿孔情形,遂將其頰側填充自體骨後施行立即植牙,後因病人該處傷口感染化膿,植體未有骨整合而失敗,故於12月31日被上訴人移除植體。而依病歷紀錄,並無上訴人術前相關之評估或先行拍攝電腦斷層掃描(CT)檢查之記載,亦無植牙手術之同意書,且醫師於病人22 號牙齒齒槽骨缺損補骨後之狀況下仍進行立即植牙之處置,有違反醫療常規

臨床上,即拔即種植牙手術,需評估齒槽骨厚度及骨質是否足以支撐並固定人工牙根,亦需確認拔牙傷口無感染徵象,且確認植體與齒槽骨緊密接觸,始能達成骨整合,故評估其齒槽骨厚度及骨質足以支持並固定人工牙根,為即拔即種手術前評估重點之一。齒槽骨頰側有穿孔,即表示 12齒槽骨有缺損,而可能影響人工牙根之穩定度,常規上應先補骨並待骨頭癒合後再行植牙,而不應進行即拔即種植牙手術。

法院判決- 齒槽骨缺損補骨後立即植牙,導致傷口感染,已違醫療常規

施行即拔即植手術前,是否必須施以電腦斷層掃描,醫療實務上仍有不同見解,尚難僅因醫師未進行電腦斷層掃描,遽認醫師於術前未充分評估。但醫師於22號牙齒齒槽骨缺損補骨後,立即植牙之處置,導致傷口感染化膿,植體未有骨整合而失敗,已違反醫療常規。

 

關於24號牙

病人主張

24號牙齒為已經根管治療,及裝置人工牙冠,環口X 光片僅顯示根尖病灶,並無拔牙之必要性;醫師未做根管治療,且有牙根沾連之情形下,即進行即拔即植手術,且植入24號牙齒與 23號牙齒間歪斜,不具植體平行度,不符合醫療常規。

醫療鑑定- 符合醫療常規

「依X 光片影像,可研判病人左上第一小臼齒(即24 號牙齒)經牙釘牙冠膺復、根管充填不完全、牙根尖病灶及牙根齒質薄弱。治療如本案病人24 號牙齒此類已製作牙釘牙冠且根管充填不完全之牙根,依醫療常規之治療方式如下:( 1 ) 翻瓣手術,切除根尖病灶,施行根尖切除術及逆充填;或( 2 ) 移除牙釘、牙冠後再評估牙根狀況,如牙根良好,可重新根管治療後再予修復,惟若牙根齒質結構不佳,無法修復時,則應選擇拔除後製作假牙。綜上,9 9 年1 月2 8 日醫師原先安排施作根管治療,惟將病人24 號牙齒牙釘牙冠移除後,發現牙根短小薄弱,屬牙根齒質結構不佳情形,研判無法修復,故未予根管治療,而於99 年2 月4 日拔除該牙,該處置符合醫療常規。」

「依病人植牙前後之X 光影像紀錄,醫師為病人進行即拔即種植牙手術係將植體放入原拔牙位置,刻意傾斜植體角度,以獲取植體穩定度。」

法院判決- 雖未電腦斷層,但已X光檢查評估並求取植體穩定,無違醫療常規

24號牙齒業經牙釘牙冠贗復、根管充填不完全、牙根尖病灶及牙根齒質薄弱,不適合再施作根管治療,醫師拔除24 號牙齒之處置,符合醫療常規。又牙科臨床上之即拔即植植牙手術,術前應評估病人拔牙區有無感染徵象,且評估其齒槽骨厚度及骨質是否足以支撐並固定人工牙根。而醫師就24號牙齒施以即拔即植手術前,雖未經電腦斷層掃描檢查,但已施以X 光檢查評估其齒槽骨厚度及骨質是否足以支撐並固定人工牙根,有醫師提出之病歷表及環口X光片在卷可稽。

醫師就24號牙齒進行即拔即植手術前,已以環口X光片評估上訴人拔牙區有無感染徵象,且評估其齒槽骨厚度及骨質足以支撐並固定人工牙根,而刻意傾斜植體角度,以求取植體穩定,縱未施以電腦斷層掃描,仍難認被上訴人之處置違反醫療常規。

 

關於25號牙

病人主張

醫師未術前評估齒槽骨厚度、長度、骨質硬度及鼻竇問題,並提出植牙計畫,即貿然就25號牙齒施以植牙手術,致25號牙齒植體歪斜、過高,角度不平行,顯然違反醫療常規

鑑定報告- 植體與植體距離太近,有違醫療常規

植體植入齒槽骨,需維持適當距離(約2~3mm)並儘量平行,惟臨床上可容忍鄰近植體間約10度至15度之傾斜度。依病歷紀錄,醫師拔除病人左上第一小臼齒(即24號牙齒),並進行左上第一小臼齒、第二小臼齒及第一大臼齒(即24、25、26號牙齒)植牙手術,術後X光檢查之影像顯示25號牙齒植體與24號、26號牙齒植體不完全平行,有些微傾斜度,惟此仍屬臨床上可接受之傾斜度範圍,但25 號牙齒植體與26號牙齒植體距離太近,可能影響上訴人齒槽骨血液循環及人工牙冠製作,醫師對左上第二小臼齒( 即25號牙齒)之處置,有違反醫療常規之處

法院判決- 植體與植體距離太近,違反醫療常規

醫師就25號牙齒植牙時,其植入植體與 26號植體距離太近,可能影響病人齒槽骨血液循環及人工牙冠製作,而違反醫療常規。病人主張醫師就25號牙齒施以植牙手術,致25號牙齒植體歪斜、過高,角度不平行,違反醫療常規等語,應屬可採。

 

關於26號牙

病人主張

醫師未術前評估齒槽骨厚度、長度、骨質硬度及鼻竇問題,而26號牙齒術前齒槽骨長度不足,即便加上上竇形成,仍僅有9至11mm,但植體有10mm,致植體無法包埋於齒槽骨中,露出脫落,而植牙失敗,顯然違反醫療常規

鑑定報告- 未評估齒槽骨寬度及高度,有違醫療常規

病歷紀錄,醫師拔除左上第一小臼齒(即24號牙齒)及進行左上第一小臼齒、第二小臼齒及第一大臼齒(即24、25、26號牙齒)植牙手術,並施行26號牙齒鼻竇增高手術,一個月後26號牙齒植體失敗而脫落。醫師於施行26號牙齒植牙前,未詳細評估病人齒槽骨寬度、高度及鼻竇位置,以致影響植牙治療效果,有違反醫療常規

法院判決- 未詳細評估病人齒槽骨,以致影響植牙效果,違反醫療常規

26號牙齒植體脫落失敗之原因,係醫師於植牙前 ,未詳細評估病人齒槽骨骨長8mm,雖於上顎竇增長骨長 2mm,至多僅與植體同高,不足以包覆植體,以致影響植牙治療效果,且術後發現植體外露,亦未積極治療,導致植體脫落而植牙失敗,顯已違反醫療常規,且醫師之醫療行為與植體脫落間,具有因果關係。故病人主張醫師未注意26號牙齒術前齒槽骨長度不足,致植體無法包埋於齒槽骨中,露出脫落,而植牙失敗,違反醫療常規等語,應屬可採。

 

最後法院結論

於22號牙齒齒槽骨缺損補骨後立即植牙,以致傷口感染化膿;
於25號牙齒植牙時,植入植體與26號植體距離太近,以致植體歪斜,角度不平行;
於26號牙齒植牙前,未評估齒槽骨長度不足,致植體無法包埋於齒槽骨中,露出後亦未積極治療,以致植體脫落,而植牙失敗。

醫師上開醫療處置,顯然違反醫療常規,致22、25、26號牙齒損害,已過失不法侵害病人之身體權。故病人主張醫師履行醫療契約未盡其應有之注意義務,過失不法侵害其身體權等語,應堪採取。醫師應退還植牙醫療費用29萬、以及賠償牙齒復原費用7萬8、以及精神慰撫金20萬元。

 

問題解答

下列何者是植牙的醫療常規? (A)、(C)、(D)

(A) 植牙前,要詳細評估上訴人齒槽骨寬度、高度及鼻竇位置。
(B) 「即拔即種」植牙手術 ,術前應評估上訴人拔牙區有無感染徵象,並先行拍攝電腦斷層掃描評估齒槽骨寬度、高度及骨密度。
(C) 植體植入齒槽骨,需維持適當距離(約2~3mm)並儘量平行 ,臨床上可容忍鄰近植體間約10度至15度之傾斜度。
(D) 齒槽骨頰側有穿孔,即表示齒槽骨有缺損,而可能影響人工牙根之穩定度,常規上應先補骨並待骨頭癒合後再行植牙,而不應進行即拔即種植牙手術。

 

大仁哥碎碎唸

這一篇是大仁哥到目前為止最難、最難整理的一篇了,真的是隔行如隔山,牙科是我完全不懂的領域,植牙必須注意哪些醫療常規當然就更不瞭解,所幸至少判決書還看得懂,因此雖然花了比平常更多的時間,但終於也把這一篇整理出來了。這時候真可以體會平常法官作醫療判決時,看不懂卻又必須仔細去釐清真相的痛苦了。

從這篇判決可以知道的是:法官因為真的不懂醫療的細節,因此非常仰賴鑑定報告,這個判決中只要鑑定報告說「違反醫療常規」的部分,法官幾乎都照單全收,例如:「齒槽骨缺損補骨後立即植牙,以致傷口感染化膿」、「植體與植體距離太近,以致植體歪斜,角度不平行」、「未評估齒槽骨長度不足,致植體無法包埋於齒槽骨中」。唯一鑑定認為違反醫療常規、但法官卻認為符合的是:「即拔即種植牙手術 ,術前應先行拍攝電腦斷層掃描(CT)」,法官查出醫療實務上關於要不要做CT仍有不同見解,因此醫師只要有做術前評估即可,並非一定要CT才行。

醫療鑑定的執筆人下筆真的要小心啊!!

 

參考判決

臺灣臺北地方法院 102 年度 醫 字第 44 號判決(105.12.21)
臺灣高等法院 106 年度 醫上 字第 6 號判決(108.09.06)

 

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