「未送加護病房」有罪變無罪,判決逆轉你一定要知道的關鍵!|【醫療常規】

這個月最重要的醫療新聞,就是去年「術後未送加護病房害死癌患,名醫賠260萬還判刑」的案件逆轉了!這個案件上訴到二審後,二審推翻了一審的看法,醫師刑度直接從10個月變成了無罪。我們就來看看法院到底怎麼說吧!

 

事發經過

病人68歲,本身有肝硬化,這次因為肝腫瘤住院開刀。他,則是資深主任級外科醫師,這次負責為病人動刀。

病人開刀過程仍屬順利,然而術中因失血達1500cc,故術中曾接受輸血紅血球及新鮮冷凍血漿,術後醫師認為加護病房感染風險較高,所以將病人於下午3時許送回一般病房。

結果沒想到當日晚上7、8點,病人就開始覺得呼吸困難並逐漸休克,經醫療人員急救後再轉送加護病房,但兩天後病人仍然不治。

於是醫師被檢察官以過失致死罪起訴,一審法院認為『被告若能於本案手術後妥適提高病人之監護照護密度,便可「予以早期確診」,且「以血管攝影確診及栓塞止血,或再度剖腹探查合併止血」治療,而有效降低病人死亡風險,大幅增加生存機率。』因此判決醫師有過失,並處8個月有期徒刑,且因為醫師並不認罪,法院認為醫師態度不佳亦未給予緩刑(沒有緩刑,如果判決確定,醫師就真的必須入獄被關)。

因此醫師上訴至二審。二審法院認為:

 

術後病房的監測並沒有比加護病房差

鑑定報告:
「一般而言,各級醫院的加護病房在照顧醫護人力配置、生理監測設備及各項量表觀測頻度,其質與量皆優於一般病房。」

法院判決

有關醫護人員之探視照護,依照護理紀錄單之記載 ,病人自手術當日下午3時40分返回一般病房至下午6時前 ,計有3次病房護理紀錄,自傍晚6時起至7時止,計有3次病房護理紀錄,被告醫師亦約於下午6 時30分至病房訪視病人, 自晚間7時起至8時止,計有三次病房護理紀錄,依此等照護密度情形,實難謂有輕忽草率之情。

 

該不該送加護病房,視整體狀況而定

鑑定報告:
「以本案68歲老年肝硬化之病人接受大範圍三區域肝臟切除手術,且術中失血量達1500CC,術中曾輸血紅血球濃縮液4U及新鮮冷凍血漿 4U等客觀事實,依文獻判斷其肝部分切除術後發生出血併發症的機會至少為1-8%,死亡率高達17% -83%;另病人術後在區域醫院加護病房內發生院內感染之機會為6.4%,而一旦發生嚴重感染,死亡率高達25% -40%,惟上述兩者預期風險孰高,無法單純就數字下定論,應由臨床醫師視病人當時身體狀況,以決定是否承擔其可能面臨之風險。仁愛院區屬區域級醫院,原設有加護病房與普通病房,兩者之常規照顧內容及頻度有明顯差異。」

法院判決

鑑定報告亦指出,何種併發症之發生率與死亡率較高?無法單純以數字下定論,仍應由臨床醫師視病人當時身體狀況以決定之。而鑑定報告中提及此等需賴醫師之臨床判斷乙情,即係前揭新修正之醫療法第82條第3、4項所指之「合理臨床專業裁量」,意即尊重、允許醫師對於臨床醫療行為,保有一 定的「治療自由」,以決定治療方針。其裁量判斷,除前述「醫療常規」外,另須考量醫療法第82 條第4項所列之「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等合理臨床的重要基準。

 

沒具體證據顯示依醫院人力及早剖腹探查可減低病人死亡率

鑑定報告:
「若經輸血復甦仍無法穩定休克時,建議早期6 小時內以血管攝影確診及栓塞止血,或再度剖腹探查合併止血, 可降低病人之死亡率。」

法院判決

所謂之早期6 小時內究自何時開始具體計算?前揭鑑定意見書內未見指明。而本案被告醫師所屬醫療團隊於案發時實際之醫療人力資源分配情形如何,卷內尚乏相關證據可佐;檢察官並未具體指出被告在當時之工作勤務下,其需照料看護之病人何幾?除照護該病人外,有無其餘術後病患、門診病患甚至等待開刀之病患待處理中?被告醫師當時與值班醫師及護理師間之分工情形為何?在何種情況下值班醫師或護理師應立即通知被告指示處理?在本案實際診療過程中,被告何時被通知病人有休克之情形?當時其掌握之護理紀錄及相關檢驗數據為何?而被告醫師知悉病人有上開情形後,有何遲誤時間未迅予診治病人之情形?於被告得知病人休克及相關血液檢查數據時,是否尚在得早期確診探查合併止血之黃金救援6 小時內?依當時仁愛醫院之軟硬體醫療資源與人力配置,能否於6 小時內完成前揭以血管攝影確診及栓塞止血,或再度剖腹探查合併止血,以降低病人之死亡率之醫療行為?若無法完成,是否適宜仍為栓塞止血,或再度剖腹探查合併止血之醫療動作,如此對病人病情有無實益?再者,相較於持續輸血及給予升壓劑;直接再度剖腹探查合併止血之手術風險為何,病人之死亡率為何? 凡此種種相關問題,卷內均尚乏具體事證得以佐證,自無法僅因醫審會前開鑑定意見,遽認被告醫師有未早期以血管攝影確診及栓塞止血,或再度剖腹探查合併止血之醫療疏失。

 

醫院未送加護病房,沒有違反醫院常規

鑑定報告:
「雖本案病人當時生理狀況穩定,惟仍存在入住加護病房之客觀條件,被告於術後因考慮加護病房之感染問題,將病人送至普通病房,與醫療常規不完全相符。」

法院判決

本院向台北市立聯合醫院仁愛院區函詢該院區自98 年1 月1 日起至101年7月13日止,有關施作三節以上肝葉切除手 術病患入住加護病房之統計數據,該院將上開期間歷年施做手術後送加護病房及普通病房之件數、比率,依切除肝葉大於3節、切除肝葉小於等於3節兩項,分別製表說明;就施作大於3 節之肝葉切除手術者,於98-100年間未入住加護病房之歷年比例為72.7 %、62.5%、64.3%;總計於上開期間施作大於3 節之肝葉切除手術者,術後未入住加護病房之病例為 25例,比率為61%;而施做小於等於3節之肝葉切除手術者, 術後未入住加護病房之病例為83 例,比率為53.5%,此有仁愛醫院108 年2月21日北市醫仁字所附統計表在卷可稽。足見在本案發生前,仁愛醫院就施作大於3 節之肝葉切除手術者,術後未入住加護病房之比例均在60 %以上。本案病人術前評估之體質狀況為ASA 第二級,醫療風險尚低;又其術後生命徵象穩定,業如前述,則依仁愛醫院上開歷年數據,尚難認被告醫師於病人術後,未將其送往加護病房之決策,未符合該院之醫療慣例常規。

 

大仁哥碎碎唸

前個星期,二審判決的新聞剛出來時,新聞內容大多都著重在醫療法第82條修法後影響了法院的判決,醫療法第82條這麼說:「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷,以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負刑事責任。」然而身為一位實事求是的急診醫師加法律人,我還是得等判決書出爐,仔細看完內容後才能跟大家分析有罪變無罪的關鍵。

而仔細看完判決書之後,發現真是太令人吃驚了!這次其實醫療鑑定有許多內容對醫師不利,一審法官也依照鑑定而判決醫師有過失。然而,二審法官則是依醫療法第82條所提的:『「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」』作綜合的判斷。

以往常常都是鑑定認為符合醫療常規、法院卻判有過失,這次竟然是鑑定認為違反醫療常規、法院卻判沒過失!其中最大的關鍵就在於法院這次把「臨床裁量權」、「醫療設施」、「醫療人力」等等一併考量後,認為醫師並沒有明顯違反醫療常規,判斷其醫療決策都仍在可接受的範圍內,因此並沒有疏失。

法院的判決書裡有一段大仁哥認為很重要的話:

「被告當時所為之研判,或與醫審會事後根據病人各項檢測數值所為之研判不同;然醫療行為本質上具有專業性、風險性、不可預測性及有限性, 醫護人員在有限之時間、資源下,面對具高度複雜、不可預測性之人體各項生理反應,任何決策、診療行為,均具有高度之風險性,應容許醫師在臨床上有一定之專業裁量權,業如前述。本案尚乏足夠證據得認被告就病人休克之原因, 所為之專業研判或其醫療上之裁量,有何顯然違誤或拖延救治時間,而有疏失之情。」

這幾年來雖然偶爾還是有醫師被判有罪的案例,但整體而言,法界已經越來越瞭解醫療行為的不確定性與風險性,判決時也不會只看一個點,而是點線面立體評估醫師當下的判斷或治療處置合不合理(謝天謝地,也要感謝醫界與法界前輩們的努力)。

所以,從這個判決中我們知道:萬一病人有不良的治療結果,醫師因此被告上法院,只要各位醫師們的醫療行為是在合理的判斷下所為,原則上是不用太擔心的哦!

 

 

參考判決

臺灣臺北地方法院 104 年度醫訴字第 2 號判決(106.12.27)
臺灣高等法院 107 年度醫上訴字第 4 號判決(108.07.25)

 

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