【醫療常規】腹痛未診斷出腸缺血,違反醫療常規?

病人90歲,有糖尿病、高血壓及洗腎病史。因下腹劇痛至急診求診,急診醫師安排腹部電腦斷層後,診斷為腸阻塞,且可能有腸缺血之情形,故給予鼻胃管減壓引流並會診外科醫師。外科醫師認為病人年紀大、多重器官疾病,且目前尚無明確證據是腸缺血(ischemic bowel),還不需要緊急手術,應以保守治療為佳。故先給予病人住院,嘗試保守治療。

住院期間,病人仍多次下腹疼痛,醫師均以止痛及減少胃腸蠕動之藥物治療。隔日深夜,病人卻持續腰痛且血壓下降,急轉加護病房。此時加護病房醫師再次安排電腦斷層掃描,發現已腸壞死需要立即手術。

後來家屬要求轉院,然而轉院後,醫學中心判斷病人腸壞死及敗血症已嚴重。病人最後於轉院當日不幸身故。

家屬因此控告外科醫師,認為該醫師並未及時診斷而錯過腸壞死治療的黃金時間,導致病人死亡。要求醫師賠償。

問題

病人住院兩天反覆腹痛,醫師未及時檢查出腸缺血壞死,是否有醫療過失?

(A) 腸缺血本來就不易診斷,且病人年紀大又有多重疾病更不易治療,醫師應無過失
(B) 病人年紀大又有多重疾病,是腸缺血好發族群,醫師更應該及時診斷,故醫師有過失

 

醫療鑑定

病人是腸缺血之高危險族群

「本案病人有高血壓、糖尿病、冠心病等病史,且因末期腎臟病須定期血液透析治療,易有動脈栓塞、硬化或鈣化情形而造成血流阻塞或減少,屬罹患腸缺血之高危險族群」

急診時評估無緊急手術必要,並無違反醫療常規

「病人於醫院急診室時,生命徵象穩定,且相關檢查及檢驗數值,並無法確認為腸缺血病變,故謝醫師當時診斷懷疑為功能性腸阻塞,並評估無緊急手術之必要,尚難謂有違醫療常規」

病人反覆主訴腹痛,醫師未進一步確認是否腸缺血,有違醫療常規

「依醫院病歷紀錄,病人於急診室之檢查、檢驗雖無明顯腸缺血病變徵象,惟其轉入病房住院期間,曾反覆多次主訴腹痛不適,然臨床醫師均以止痛藥或減少腸蠕動藥物治療其症狀,而未考慮腸缺血之可能並進一步作檢查確認,直至病人產生意識變化、生命徵象不穩定,才重新施作電腦斷層掃描檢查,診斷疑似為腸缺血,此部分之臨床處置,如無特殊理由,則尚難認符合醫療常規」

 

法院判決

病人反覆腹痛,醫師應高度懷疑病人腸缺血之可能,卻未進一步檢查

『醫師在審理時陳稱:「(在被害人住院之期間,護理師或其他住院醫師是否有向你轉達過被害人一直表示有腹痛、不舒服的情形?)有,我有交代他們做抽血的檢查」「(用藥是否為你指示?)依照我們醫院的作業規範,用藥要由主治醫師下達指示,所以被害人的用藥是我指示」等語,足證醫師知悉病人於住院期間持續表示有腹痛現象,其為病人之主治醫師,知悉病人患有糖尿病、心臟病及末期腎臟病,長期接受血液透析治療,為罹患腸缺血高危險族群,且於住院期間持續表示有腹痛現象,理應高度懷疑病人有腸缺血之可能,而有進一步檢查之必要,其僅指示給與止痛藥或減少腸蠕動藥物治療,並未進一步檢查病人腹部疼痛之原因,採取適當之醫療處置。』

「是病人主張主治醫師,於病人反覆多次主訴腹痛不適時,未考慮腸缺血之可能進一步檢查確認,難認已盡善良管理人之注意義務,應認其所為之醫療處置有過失等語,應可採信。」

 

患者如果能及早診斷治療,仍可增加存活之機會

「人格權中之生命權,係指享受生命安全之人格利益之權利,生命因受侵害而消滅時,為生命權受侵害。存活機會為病人對未繼續生命之期待,存活機會受侵害,最終導至死亡時,即為剝奪生存之機會,亦應認為生命權受侵害,存活機會應為人格權之概念所涵蓋。依常理,患者如能及早診斷治療,雖非必然有救治之可能或不發生死亡之結果,然仍可增加存活之機會。」

 

醫師未進一步檢查與病人之死亡,有因果關係

「本件醫師知悉病人為罹患腸缺血高危險族群,且於住院期間持續表示有腹痛現象,此際已屬醫學判斷上有腸缺血之可能,應進一步檢查之時機,其始終未進一步檢查病人腹部疼痛之原因,期間長達二日,如能即時進一步檢查,或可發現腸缺血病症之存在,病人即不必然發生死亡之結果,其不作為自已降低病人獲得救治、存活之機會,醫師未進一步檢查病人腹部疼痛原因之不作為,與病人之死亡結果間,自具有相當之因果關係。」

 

判決結果

(B) 病人年紀大又有多重疾病,是腸缺血好發族群,醫師更應該及時診斷,故醫師有過失

 

大仁哥碎碎唸

這個案子比較特殊的地方,是醫療鑑定報告認為醫師縱然有過失(病人持續腹痛,卻沒檢查出腸缺血),也與病人死亡沒有因果關係(病人年事已高,多重疾病,縱使第一時間檢查出來,也不一定能逆轉死亡結果),地方法院一審時,全然接受鑑定報告,判決醫師不用賠償。

然而了二審卻翻盤了。二審高等法院卻認為醫師如此的行為(法律上叫「不作為」),已減少病人的存活機會,因此仍構成法律上的「相當因果關係」而要負賠償責任。

「人格權中之生命權,係指享受生命安全之人格利益之權利,生命因受侵害而消滅時,為生命權受侵害。存活機會為病人對未繼續生命之期待,存活機會受侵害,最終導至死亡時,即為剝奪生存之機會,亦應認為生命權受侵害,存活機會應為人格權之概念所涵蓋。依常理,患者如能及早診斷治療,雖非必然有救治之可能或不發生死亡之結果,然仍可增加存活之機會」

這裡我們不去批評怎麼又是「法院不照醫療鑑定的結果判決」,大仁哥要再次跟大家強調我們一直秉持「批評判決不會讓你下莊,從中學習才能讓你平安」,如此才能讓醫師們避開醫糾誤區,也讓病人更安全。

這個案件醫師敗訴,最關鍵的地方就在病人「曾反覆多次主訴腹痛不適,然臨床醫師均以止痛藥或減少腸蠕動藥物治療其症狀,而未考慮腸缺血之可能並進一步作檢查確認」被認為違反醫療常規。

所以這個判決給我們學習的是:如果病人症狀未解除,一定要反覆評估病人狀況,該做的檢查一定要做、並在病歷忠實記錄病人當時的生命徵象及評估記錄,千萬不要只是給予止痛藥物而未評估病人。沒有評估病人,是會被認為「違反醫療常規」的哦!

大家學到了嗎?

 

參考判決

臺灣桃園地方法院 104 年度醫字第 10 號判決(105.12.16)
臺灣高等法院 106 年度醫上字第 4 號判決(106.11.07)
最高法院審理中

 

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