醫院要賠2198萬!到底發生什麼事?(上)|【醫療常規】

這兩天最轟動的醫療法律新聞就是某醫院要賠2198萬的事件了,新聞出來後許多醫師與醫院就像驚弓之鳥,紛紛在問到底發生什麼事?身為醫療人員又該注意什麼,才不會重蹈覆轍?

這一篇就讓我們來看看事情的始末,以及法院到底是根據什麼原因,而判決醫院該賠2198萬吧!

34歲的莉莉上個月才剛生完小孩,這次卻右下腹劇痛來到急診。急診值班的婦產科住院醫師由抽血、身體檢查及超音波檢查後,懷疑莉莉可能是卵巢扭轉或卵巢膿瘍,報告主治醫師小陳醫師後,決定先用抗生素治療。

當天晚上,由於莉莉持續發燒及腹痛未改善,夜間值班的婦產科主治醫師大仁醫森診療後,並與白天的主治小陳醫師討論,小陳醫師認為莉莉是「疑左側卵巢畸胎瘤合併扭轉」建議要開刀,決定用腹腔鏡確認病灶並處理治療。

(註:小陳醫師是負責主治醫師、大仁醫森是夜間值班主治醫師)

沒想到,才剛開始手術,莉莉竟然就失去心跳,雖然急救後有恢復心跳,但已經造成莉莉的腦部缺氧損傷。另外,大仁醫森腹腔鏡之下,卻發現莉莉可能是闌尾破裂導致右側卵巢輸卵管膿瘍、合併乙狀結腸及盲腸感染,術中照會了大腸直腸外科醫師後,最後不得不把術式改成傳統剖腹手術,後來不僅切除了部分乙狀結腸,還做了腸造口。

「好好的一個人來開刀,開完刀竟然變植物人!而且腹腔鏡手術卻變成剖腹切腸、腸造口?」家屬無法接受這個結果,決定提告,要求醫院賠償。

 

術後病理報告

卵巢輸卵管膿瘍是主病灶,闌尾與大腸感染為繼發性(乃因受卵巢輸卵管細菌感染),導致破裂引發腹膜炎。

 

鑑定報告怎麼說

 

大仁醫森沒有延遲診治,沒有違反醫療常規

當日20:15大仁醫森得知病人病情有所變化,前往診視,於20:20進行腹部、内診及超音波檢查,診斷為疑似感染、卵巢畸胎瘤扭轉或卵巢輸卵管膿瘍,並將檢查結果與小陳醫師討論後,建議病人接受腹腔鏡手術治療,並無延遲診治。大仁醫森的醫療行為,並沒有違反醫療常規或疏失。

 

修正手術前後診斷,是合理處置,沒有違反醫療常規

就外科醫療而言,診斷可分為手術前臆斷、手術中診斷及手術後診斷。大仁醫森依手術前超音波檢查報告,判斷為疑似卵巢扭轉造成劇痛,並將卵巢輸卵管膿瘍列入鑑別診斷,符合醫療常規。 手術過程中,除已知卵巢輸卵管膿腫,更進一步得知感染程度已侵犯大腸,因此修正部分手術前後診斷,乃為合理之處置,大仁醫森之醫療處置並無違反醫療常規或疏失

 

臨床判斷需立即手術,且經說明並取得同意,沒有違反醫療常規

小陳醫師初步診斷為右側卵巢輸卵管膿瘍,給予抗生素治療,因病人持續腹痛,乃由值班醫師大仁醫森再度為病人診治,診治過程中加入「疑左側卵巢畸胎瘤併扭轉」之判斷。而卵巢腫瘤併扭轉,為婦產科急症,需立即手術治療,另卵巢輸卵管膿瘍若經抗生素治療後,並無改善,亦需手術引流膿瘍。小陳醫師與大仁醫森均為同等級主治醫師,可獨立或合作協助診療病人。故大仁醫森的醫療處置,包括再次說明及取得手術同意,並無違反醫療常規或疏失。

 

醫師有將感染列入鑑別診斷,沒有違反醫療常規

本案病人當時已接受超音波檢查,是否有再進行腹部X光及電腦斷層掃描等檢查之必要,應視當時病人之情形,而為判斷後決定。本案依術後病理切片報告,卵巢輸卵管膿瘍為原主病灶,闌尾與大腸感染為繼發性(乃因受卵巢輸卵管細菌感染),導致破裂引發腹膜炎。大仁醫森當時有將感染列入其中鑑別診斷,雖然沒有安排電腦斷層掃描檢查,但並沒有違反醫療常規或疏失

 

法院判決這麼說

 

醫師泛稱疑似感染,卻沒有列入闌尾炎,違反醫療常規

雖然大仁醫森當時有將感染列入其中鑑別診斷,並沒有違反醫療常規或疏失;但這只能認大仁醫森所作卵巢輸卵管膿瘍及感染的鑑別診斷,無沒有違反醫療常規或疏失;但大仁醫森只泛稱「疑似感染」,卻沒有將受感染的闌尾炎列入鑑別診斷,有違反醫療常規的疏失。

 

沒有列入闌尾炎為鑑別診斷,應注意而未注意

莉莉有表明右下腹痛數天、腹瀉三次、噁心,大仁醫森卻疏未注意將與莉莉之右下腹痛、腹瀉、噁心等症狀相關的疾病列入鑑別診斷,而且莉莉是「13:58」入院急診,主訴「右下腹疼痛」,血液檢驗報告顯示異常係顯示「14:21」之抽血檢驗異常,「20:10」發燒及突然感覺腹部劇烈疼痛,顯示有發炎現象,醫師就應考慮可能的疾病,闌尾炎應屬需列入鑑別診斷的疾病之一,大仁醫森在偵查中自己承認他排除病人罹患闌尾炎的可能,大仁醫森沒有將闌尾炎列為應該鑑別診斷的疾病,有應注意而未注意的疏失,對莉莉應成立過失侵權行為 。

 

醫師延遲治療及誤診造成病患重傷害,成立過失侵權行為

小陳醫師是莉莉原本的主治醫師,在白天對莉莉應負有診療義務,但竟然當天16時50分莉莉的血液檢查報告顯示抽血結果異常後,到晚間10時進入開刀房前,都沒有親自對莉莉進行診察,顯然延遲治療;雖然小陳醫師說他當天下午有門診業務,沒空分身處理急診;但依照醫院的作業程序,住院醫師第一線急診看診無法確定診斷時,主治醫師不能說有門診業務為由,而不處理。而且莉莉家屬簽署腹腔鏡手術同意書的疾病名稱為「疑左側卵巢畸胎瘤併扭轉」,更可以看到小陳醫師也沒有在術前對莉莉作鑑別診斷,以致於進行腹腔鏡手術才發現病人右側卵巢膿瘍黏連嚴重,合併感染週邊器官(乙狀結腸及盲腸),而需要切除右側卵巢輸卵管、切除部分乙狀腸及大腸造口;雖然小陳醫師辯稱腹腔鏡手術可同時作鑑別診斷,但小陳醫師如果當天早點對莉莉作鑑別診斷,並將闌尾炎或盲腸炎列入鑑別診斷,或者如果鑑別診斷困難時,安排腹部X光或電腦斷層掃描檢查(按醫審會鑑定意見,這二項檢查應視當時病人的情形判斷後決定,並不是沒有必要實施),就可能可以避免病情耽誤導致引起上述嚴重發炎的結果,小陳醫師延遲治療及誤診致對莉莉造成重傷害,小陳醫師對莉莉應成立過失侵權行為。

 

醫院延遲診療,應負債務不履行的損害賠償責任

莉莉是在當天14時21分抽血檢驗,16時50分血液檢驗報告顯示異常,20時10分發燒及突然感覺腹部劇烈疼痛;而大仁醫森在刑事偵查中表示他是在20時10分接到急診室護士通知,依照時間關係,也可以認為醫院對莉莉有延遲診療的情形,以致於沒有主治醫師在當天20時10分前,可以對莉莉作較充分的鑑別診斷,而先由小陳醫師臆斷為右側卵巢膿腫,遲至20時15分才由大仁醫森為莉莉安排腹部、内診及超音波檢查,診斷為疑似感染、卵巢畸胎瘤扭轉或卵巢輸卵管膿瘍,並與小陳醫師共同建議病人接受腹腔鏡手術治療,疾病名稱為「疑左側卵巢畸胎瘤併扭轉」,之後在手術中才發現闌尾與大腸感染,導致破裂引發腹膜炎,並導致莉莉發生缺氧性腦部病變,醫院應該負債務不履行損害賠償責任。

 

判決結果

醫院須賠償莉莉1,898萬元(勞動能力1300萬+醫藥費98萬+看護費300萬+精神賠償200萬)

莉莉家屬則各100萬精神賠償,共3人

合計2198萬

 

大仁哥碎碎唸

這個判決還沒有定讞,再加上判決內容有很多不合理的地方,所以原本大仁哥不打算討論的,只不過有太多人問我對這個判決的看法,所以我還是先整理出法院的判決理由,再簡單講一下自己的意見。這篇文章寫好後也壓著幾天了,為了不想激起三方對立,所以刻意放了幾天大家冷靜了才放出來。

法官主要的判決理由是醫師沒有將「闌尾炎」放入鑑別診斷、而且從病人進急診到開刀,中間隔了好幾個小時,法官也認為有延誤的情形。

這裡我用「判決理由」這個詞,而不是用「判決依據」,是因為這整個過程,包含疾病診斷、手術安排、手術時程,經過醫審會的醫療鑑定後,都認為醫師的醫療過程沒有違反醫療常規。咦?那法官的「依據」從哪裡來?法官從某醫師的鑑定報告「 其常見鑑別診斷為右側卵巢輸卵管膿瘍、右側卵巢腫瘤破裂併腹腔内積血、子宮外孕並腹腔内積血、闌尾炎、大腸憩室炎等」就認定臨床醫師沒有把「闌尾炎」放入鑑別診斷,違反醫療常規,而必須賠償。

於是法官的「個人看法」推翻了醫審會的鑑定報告,而導出了最終醫院及醫師必須賠償的判決結果。

但這判決不合理的地方就出在有沒有鑑別診斷闌尾炎跟病人最後植物人的結果完全沒關係啊

其一,有或沒有闌尾炎,都不影響醫師對於病人是否需要開刀的判斷,更何況最後病理報告也顯示病人的闌尾炎是繼發性的,原發疾患是輸卵管膿瘍,那婦產科醫師一開始判斷的根本就沒錯啊!

其二,病人植物人的原因是氣體栓塞CPR造成腦傷,這跟什麼時候開刀(有沒有延誤)、診斷是什麼(有沒有考慮闌尾炎)、也沒有因果關係啊。實在不懂法官判決的邏輯在哪裡啊啊。

所以如果真的要從這個判決學到什麼,那大概就是要求醫師對於每位病人都必須用高貴儀器做100%的確認診斷才行了!(真的要這樣?那就是標準的防禦性醫療啊!)除此以外,倒有一個中肯要給大家建議的地方:手術同意書的左邊右邊一定要寫對,這位病人一直都在右下腹痛,但手術同意書是寫左側,因此法官更認為醫師從來沒看過病人。

不過我認為這個判決大家看看就好,倒也不用太在意這結果,這案子應會上訴到最高法院,最高法院是很嚴謹的,照這幾年最高法院的看法,只要判決中法官對於證據的取捨讓人有質疑,例如:為何鑑定說符合醫療常規你不採信、卻自己認為不符合醫療常規之類的,最高法院就會把案子退回到高等法院,要求高等法院重新說明、重新裁決。

個人認為,最高法院不會通過這樣的判決,而一旦退回高等法院再審理(法律術語:更審),下一次要有結果最快也是3年後,所以大家可以3年後再來關心結果就可以了,這一篇我在標題寫上集,下集則是預計3年後出來,3年後再請大家回顧對照囉!(3年後輸的那方又再上訴、然後又3年、3年過後又3年…..)

 

參考判決

臺灣新竹地方法院 104 年度醫字第 2 號判決(107.05.30)
臺灣高等法院 107 年度醫上字第 24 號判決(109.10.20)

 

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