生產未即時通知醫師處理,護理師有過失嗎?|【醫療常規】

Lily是醫院婦產科的護理師,她不只有護理執照,而且還有助產士的執照,因此在醫院的產房負責協助產婦生產,是位非常資深的護理師。

這天的產婦是懷孕38週的小詩,小詩凌晨4點因為陣痛及破水到醫院待產。到了6點,小詩的子宮頸已經全開,但此時Lily卻發現到胎心音監測有心跳過慢的情形,胎兒的心跳會掉到約70-90下,持續大約有10分鐘的時間。

Lily按照醫療常規給予小詩氧氣、輸液補充,以及左側躺休息後,胎兒的心跳仍然沒有恢復,接下來的15分鐘內仍有5次減速到90下。Lily多年的經驗告訴她自己,這是常見的情況,所以決定等到胎兒之頭部下降至陰道口時,再通知醫師前來生產。

然而在醫師以自然產產出嬰兒後,嬰兒狀況卻不佳,有胎便吸入的情形,且APGAR分數只有1分/1分(滿分為10分/10分),此時雖然立即通知新生兒科醫師給予急救,但寶寶仍然因為吸入性肺炎、呼吸衰竭,於隔日不治。

小詩不滿醫院的處理流程,認為醫院有延誤處理的情形,決定一狀告上法院。

「我從事護理工作已經有20年,產枱上因為產婦用力,而讓胎兒的胎心減速的現象是很常見的,10個裡有8、9位產婦會發生胎心減速的情形。當時胎心減速時,我有給她氧氣、側臥,幫她打點滴,這些動作符合胎心減速的護理過程,當時胎兒的心跳也回復正常。我的照護過程並沒有瑕疵。」Lily這樣對法官解釋。

 

問題

你覺得Lily的處理有沒有違反醫療常規呢?

(A) 護理師 Lily 沒有即時通知醫師處理,違反醫療常規
(B) 生產本來就有風險,護理師 Lily沒有違反醫療常規

 

醫療鑑定

更重要的處置應包括立即通知醫師,以應付立即生產的需要

「第二產程間歇性胎心嚴重減速,且其持續時間短暫,確實不一定會對胎兒有顯著之影響,但不應視為屬於正常範圍,因為此胎心徵兆,胎兒窒息隨時會快速發生,最好作好可以快速生產的準備,更何況此例持續心跳過慢和心跳減速,且心跳一直未回復正常。護士發現胎心減速情形時,立刻給予氧氣,增加點滴灌注及幫助產婦左側臥,均為正確處理方式,但更重要的是應立即通知醫師診察及處理,此點並未做到。」

 

護士未及時通知醫師,照護過程有瑕疵

「新生兒的胎糞吸入,與胎兒子宮生長遲緩和分娩前之胎兒急性窘迫,有密切關係,本例胎兒體重僅重2560公克,屬生長遲緩,對臍帶壓迫產生的急性窘迫耐受性差,致護士未及通知醫師前來生產,照護過程中略有瑕疵。」

 

醫護人員並未作適當處置

「胎心跳減速之情形,有可能是第二產程的一種現象,第二產程的心跳變化雖難於預測胎兒的預後,但持續心跳小於每分鐘90跳,達10分鐘,是可以預測胎兒有可能發生窘迫危險的,然而醫院內醫護人員並未作充分的準備及適當處置。」

「當監視紀錄顯現超過10分鐘的胎心減緩情況時,已可合理判斷,胎兒發生窒息及吸入胎便的機會極高,醫師、護士對類高危險案例理應特別注意並積極介入,作好可以隨時生產的準備。」

 

法院判決

歷次鑑定皆認為照護過程略有瑕疵

「Lily既然於上午6時15分許時,已發現小詩腹中胎兒有持續胎心減速現象,而其並非醫師,自當通知該院值班醫師到場處理,避免胎兒窘迫過久,然竟自行判斷胎兒不會有危險,而未即時通知醫師到場處理,延至當日上午6時40分許始通知醫師到場處理。由於當日上午6時15分許起至上午6時40分許止,這段期間胎兒有可能開始或繼續再吸入胎便,是衛生署歷次鑑定結果,均認被告Lily照護過程中略有瑕疵,尚非無據。」

 

護士應積極通知相關醫療人員,尋找原因

「本件胎心音變異遲緩係急性胎兒窘迫(即胎兒在子宮內缺氧徵象危及胎兒健康)的明顯臨床徵象,被告護士Lily負責照護產婦,依其專業知識,似應積極通知相關醫療人員,俾儘快尋找原因,以儘早排除或儘快結束分娩,故及時作正確判斷與做適當處置,「時間」均為極重要之因素,被告Lily仍判斷胎心音減速係屬正常,而未儘快通知醫師來做適當處理,能否謂無過失?」

 

護士未即早通知醫師,有過失

「本件被告護士Lily未即早通知醫師到診,待看到胎頭時(即6時40分許),始聯絡值班醫師來接生,致使窘迫的胎兒無法適時或提早分娩,且於醫師到場時因對當時情況無法完全掌握,未能採取預防胎便之處理措施,致胎兒因吸入胎便引起吸入性肺炎導致死亡,則被告之過失行為與胎兒之死亡結果間,自具有相當因果關係。綜上所述,本件事證明確,被告過失犯行洵堪認定,應依法論科。」

 

判決結果

你覺得Lily的處理有沒有違反醫療常規呢?
(A) 護理師 Lily 沒有即時通知醫師處理,違反醫療常規

護理師Lily因業務上之過失致人於死,處有期徒刑3月,可易科罰金。

 

大仁哥碎碎唸

上次分享了生產事故醫療人員無過失的案例,這次來平衡一下,這個案例中,法官則是認為護理師沒有即時通知醫師,而有過失。

結果誰對誰錯、誰要賠不賠其實並不是我們要強調的地方,重點卻是在案例的過程、以及給我們的學習。這個案例被認為有過失的關鍵是在護理師沒有即時通知醫師前來評估處理病人的狀況,所以這裡最重要的,是要提醒護理師以及醫療人員們,病人症將若持續時,一定要更小心評估病人的狀況並通知相關人員來處理,千萬不能大意!

 

參考判決

臺灣宜蘭地方法院 93 年度 訴 字第 14 號判決(93.11.17)
臺灣高等法院 93 年度 醫上訴 字第 8 號判決(96.01.26)
最高法院 97 年度 台上 字第 1905 號判決(97.05.02)
臺灣高等法院 97 年度 醫上更(一) 字第 2 號判決(99.05.05)
最高法院 99 年度 台上 字第 5550 號判決(99.09.09)
臺灣高等法院 99 年度 重醫上更(二) 字第 267 號判決(100.07.28)

 

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